Il Distretto e il Dipartimento delle cure primarie : il nuovo ruolo del Pediatra di Libera Scelta.
Il Piano Sanitario Regionale pone enfasi sullo sviluppo dei servizi sanitari territoriali ed individua la tutela e la salute del bambino, con particolare attenzione ai più vulnerabili, fra gli indirizzi prioritari.
In tale ambito il PLS svolge un ruolo insostituibile quale principale referente della salute del bambino e dei bisogni espressi dalla sua famiglia. Nel perseguimento di tale obiettivo si colloca anche una riorganizzazione dei servizi di pediatria di comunità, già avviata dalla Regione, orientando le attività sui temi di educazione sanitaria e di continuità terapeutica per le problematiche correlate alla cronicità.
In tale contesto organizzativo i PLS assumono un ruolo prevalente di riferimento per i programmi di prevenzione individuale, per potenziare nel distretto le capacità di risposta clinico-assistenziale ai bambini con patologie acute che non attengono a livello ospedaliero, o patologie croniche, avvalendosi del supporto di altre figure professionali presenti nel distretto, per garantire la continuità dell’assistenza.

I pediatri di libera scelta sono quindi chiamati a svolgere un nuovo ruolo nella realizzazione:
- dei modelli organizzativi previsti dal PSR (DCR n.1235/99) e dal documento attuativo dell’assistenza distrettuale regionale (DGR n.309/2000), nell'ambito dell’organizzazione distrettuale;
- degli obiettivi individuati nell’ambito dei Piani per la salute e del Programma regionale finalizzato alla salute del bambino e dell’adolescente.

La struttura organizzativa del Distretto deve assicurare, come previsto dalla DGR n.309/00, lo svolgimento delle funzioni:
• di direzione, coordinamento ed integrazione delle attività distrettuali;
• di produzione delle attività sanitarie distrettuali;
• di supporto alla direzione aziendale per le funzioni di committenza per i cittadini residenti;
• di integrazione sociale sanitaria con gli enti locali.

Ai sensi dell'art 3 sexies del D. Lgs. 229/99 sono organi del distretto il direttore e l'ufficio di coordinamento delle attività distrettuali.
Il pediatra di libera scelta, nell'ambito del Dipartimento delle cure primarie, assolve alle funzioni di tutela della popolazione infantile residente, concorrendo, al pari delle altre componenti professionali, alla realizzazione degli obiettivi del programma distrettuale delle attività.
In conformità a quanto stabilito dal PSR vigente, la pediatria di libera scelta, pur operando nell'ambito del Dipartimento delle cure primarie, sul piano funzionale si integra con l'Unità pediatrica distrettuale (UPD), al fine di gestire la propria attività in azione sinergica con l'équipe di pediatria di comunità.
Le attività e le funzioni che il DPR n.272/00 individua agli artt. 14 bis, 14 ter e 14 quater trovano collocazione nel contesto organizzativo delineato dal PSR e dai relativi provvedimenti di attuazione prima richiamati, determinando, pertanto, il superamento della fase sperimentale consistente nell'attivazione delle équipes territoriali, poiché la Regione Emilia-Romagna ha già disciplinato in maniera compiuta sia l'attivazione del distretto che le modalità organizzative dello stesso.

Una compiuta realizzazione delle azioni previste dal programma delle attività territoriali distrettuali si realizza attraverso il pieno inserimento dei pediatri di libera scelta nell'organizzazione dei NCP (art.29, comma 3 lett.a). A livello distrettuale sono definiti i riferimenti territoriali, le aree di competenza, i conseguenti strumenti di integrazione tra i pediatri presenti nelle diverse articolazioni territoriali dell'azienda per realizzare, in particolare:

• supporto alla pediatria di comunità per garantire i livelli di copertura vaccinale e migliorare il monitoraggio dello stato di immunità della popolazione target per le malattie infettive prevenibili con vaccinazioni;
• partecipazione all’attuazione, per tutta la popolazione di riferimento, di screening di provata efficacia, stabiliti a livello aziendale, garantendone l'omogeneità sul territorio aziendale ed evitando le indagini non sostenute da evidenze scientifiche;
• partecipazione all'attuazione dei programmi intersettoriali, per l'adozione di stili di vita più sani, con particolare riguardo alla diffusione di modelli nutrizionali adeguati per la prevenzione e la cura dell’obesità, la prevenzione della carie, l'incremento dell'attività motoria, la promozione di comportamenti che riducano il rischio di incidenti stradali.

Partecipazione del pediatra di libera scelta alle attività distrettuali
Il D.Lgs. 229/99 prevede la presenza dei pediatri di libera scelta nell'Ufficio di coordinamento del distretto per una loro partecipazione attiva alla definizione degli obiettivi e dei programmi di attività, nonché per la verifica del loro raggiungimento.
Le aziende sanitarie locali, anche in base agli accordi che discendono dal DPR 272/2000, disciplinano le relative modalità di partecipazione.

Governo clinico a garanzia della qualità delle cure: impegni dei PLS.
Il PSR individua, tra gli obiettivi prioritari, il miglioramento della qualità delle cure attraverso una sistematica realizzazione degli strumenti del governo clinico. Tali obiettivi sono affermati anche nell’ACN dei PLS. Numerosi sono gli istituti contrattuali che impegnano il PLS ad operare con criteri di appropriatezza e corretto utilizzo delle risorse ( art.14 quater "appropriatezza e uso risorse"), a mantenere costante il livello di formazione permanente (art.8 " formazione continua"), a utilizzare forme di confronto fra pari per la verifica delle attività svolte (art.51-54 relativi alle diverse tipologie di forme associative).
L’accordo regionale impegna anche i pediatri di libera scelta ad attuare, a garanzia della qualità dei propri interventi, gli strumenti del governo clinico quali:
• linee guida condivise basate sulla medicina della evidenza
• programmi per la formazione professionale permanente
• audit clinici per la verifica delle attività cliniche
• azioni per affrontare adeguatamente la scarsa performance
• programmi di miglioramento continuo della qualità
• adozione di idonea documentazione sanitaria.

Progetto salute infanzia (Allegato L - DPR 272/00).
Il progetto salute infanzia, indicato nell’allegato “L” al DPR 272/00 rinvia a successivi accordi regionali l’attuazione deI Programma delle “visite in età-filtro”, indicando la possibilità di continuare il progetto già in essere in applicazione del DPR 613/96 con la previsione di 6 visite in età filtro nell’età esclusiva 0-6 anni, di cui una da rendere in quota capitaria (art.29, comma 3, lettera e).
A conclusione del programma attuato a seguito degli accordi regionali (DGR n.342 del 31.3.1998), è possibile valutare che i bilanci di salute hanno permesso un primo avvio dell’integrazione fra PLS , pediatria di comunità e servizi territoriali, in particolare per l’attuazione e controllo delle vaccinazioni obbligatorie e per interventi di educazione sanitaria, configurandosi quale strumento utile per una valutazione dello stato di salute del bambino, in relazione ad alcuni indici e parametri predefiniti.
E’ stato, inoltre, valutato che le visite in età filtro non possono caratterizzarsi pienamente quali strumenti per obiettivi di screening e di programma globale di sorveglianza sanitaria della popolazione pediatrica.
La sperimentazione attuata in questi anni ha comportato una completa revisione della scheda al fine di rendere più agevole la rilevazione, focalizzandola sui principali problemi per le singole età filtro, quali: problemi posti dai genitori, malattie intercorse tra un bilancio di salute e l’altro, patologie rilevate, dati auxologici, problemi che richiedono un monitoraggio, problemi che evidenziano una situazione di svantaggio.

Un ulteriore sviluppo del Progetto salute infanzia, finalizzato agli obiettivi di salute considerati prioritari dal PSR dovrà comportare, se pur gradualmente, una revisione dell’attuale programma. Si ritiene necessario, infatti, rivedere le modalità attuative del Progetto, per renderlo più coerente con la programmazione regionale, adottando strumenti più idonei a rilevare i problemi emergenti nella popolazione infantile.
In tale ottica, è previsto l’avvio dal 2003 di un nuovo Progetto salute infanzia, che costituisce un programma di monitoraggio dello sviluppo psicofisico degli assistiti in età pediatrica, prevedendo:
- un libretto di salute che permetta una valutazione periodica complessiva del bambino sano, quale strumento di comunicazione fra medico pediatra, genitore e pediatria di comunità;
- un libretto/cartella clinica per i bambini affetti da patologie croniche, ivi compresi i soggetti affetti da disturbi relazionali e/o che presentano situazioni familiari multiproblematiche e di svantaggio sociale, per un monitoraggio clinico più specifico. Il libretto sanitario, in questi casi, rappresenta uno strumento di integrazione professionale fra specialisti ospedalieri, territoriali e pediatri di libera scelta, che può permettere di migliorare la continuità dell’assistenza e la verifica dei piani personalizzati;
- la realizzazione di 3 bilanci di salute, mediante l’utilizzo delle schede di rilevazione semplificate, predisposte e concordate in apposito gruppo di lavoro (allegato 1).

Il libretto di salute dovrà contenere i dati anagrafici dell'assistito, l'anamnesi familiare, l'anamnesi ostetrica, le informazioni sul periodo neonatale, il diario clinico, nonché le schede relative ai bilanci di salute, predisposte come sopra riportato. La parte grafica e la stampa del libretto saranno a cura di ciascuna Azienda.

Il libretto/cartella clinica per il bambino malato cronico, o in particolari condizioni di disagio sociale, sarà definito e condiviso a livello aziendale con le parti interessate. Tale libretto/cartella clinica dovrà contenere schede cliniche, adatte al problema rilevato, formulate a livello aziendale, da intendersi e da utilizzarsi quale strumento interprofessionale. Questa parte deve offrire anche la possibilità di una trasmissione informativa fra i servizi coinvolti nella problematica, identificando, nella PdC, il riferimento per l’attivazione dei percorsi ed il garante dell’appropriatezza degli stessi. Le informazioni ivi contenute dovranno essere oggetto di confronto e verifica, almeno semestrale, nell’ ambito della UPD. A livello regionale, i dati informativi costituiranno momento di discussione e confronto in occasione dei periodici tavoli di lavoro con la Pediatria di Comunità.
Al termine dell’anno 2002 dovrà essere prodotta, da ogni PLS, una relazione tendente ad illustrare le principali caratteristiche epidemiologiche relativa ai bambini malati cronici già seguiti e da inoltrare alla PdC, al fine di dare avvio al programma di cui sopra, già previsto per l’anno 2003. Tale relazione comporta un compenso unitario di 10 euro.

Considerato il diverso impegno richiesto ai medici pediatri, si concorda la seguente remunerazione:
- 3 euro/anno per la tenuta del libretto di salute ai bambini sani, in carico, in età 0-13 (e 364 giorni) più il compenso di 3 bilanci di salute, in età 0-6, precisamente: il primo al secondo - terzo mese di vita, il secondo al decimo - undicesimo mese e il terzo al 36° mese.
I compensi per la tenuta dei libretti di salute saranno erogati mensilmente nella misura del 50%, con conguaglio a fine anno, sulla base di una autocertificazione di ogni PLS alla propria Azienda, per il tramite della unità pediatrica, dei libretti di salute compilati, accompagnati da una relazione sintetica sullo stato di salute degli assistiti, con particolare riferimento ai problemi socio-sanitari emersi;
- 20 euro/anno per la tenuta del libretto/cartella clinica dei bambini cronici o disagiati, comprensivo delle schede cliniche, con le medesime modalità di compensazione.

Il Progetto salute infanzia viene così delineato nelle sue linee generali per consentire la necessaria sperimentazione e la messa a regime nel prossimo rinnovo di accordi convenzionali. Pertanto, a livello aziendale, è prevista una fase di coinvolgimento dei pediatri in momenti di formazione e confronto interdisciplinare, volti ad approfondire i contenuti specifici dei libretti sanitari e finalizzati a meglio rispondere alle tematiche assistenziali, a definire le diverse competenze e responsabilità, nonchè mirati, in particolare, agli obiettivi dei piani per la salute e del progetto regionale finalizzato alla salute del bambino e dell’adolescente.

Con l’anno 2002 si conclude il Programma delle visite in età-filtro precedentemente definito. I bilanci di salute dovranno essere effettuati, in un rapporto di stretta collaborazione con la pediatria di comunità e con i servizi ospedalieri, per i bambini in carico in età 0-6.
I bilanci resi in quota capitaria sono così individuati: il quinto per i bambini nati negli anni 1998, 1999 e il primo per i bambini nati nel 2002. Inoltre, pur rilevando che la sperimentazione dei bilanci di salute, attuata con il precedente accordo, è stata considerata chiusa al 31.12.1998, si recepisce la richiesta di parte sindacale (FIMP) del riconoscimento economico del bilancio di salute al 6° anno di età, esclusivo per i nati nel 1996.

Linee di indirizzo per l’attuazione degli accordi aziendali
Il presente accordo regionale precisa gli indirizzi sulla base dei quali saranno sviluppati gli accordi aziendali con i PLS nell’ambito dello sviluppo delle cure primarie, in particolare:

n Adesione ed implementazione di linee guida per antibiotico-terapia al fine di ridurre la pressione antibiotico-selettiva in età pediatrica, che recenti studi epidemiologici hanno dimostrato elevata in Emilia-Romagna;

n Continuità dell’assistenza ai bambini con rischio socio-sanitario documentato;

n La presa in carico tempestiva del neonato sano. Il programma trasversale "percorso nascita", comporta, in stretta connessione con i presidi ospedalieri: la presa in carico e la continuità dell'assistenza per tutti i nuovi nati, anche in caso di dimissione precoce; la promozione dell’allattamento al seno; l’attivazione di protocolli per l'individuazione e la presa in carico tempestiva del neonato a rischio socio-sanitario.
Sono confermate le modalità applicative già definite nei precedenti accordi regionali, mentre il compenso è rivalutato a 41 euro (da cui va detratta la quota Enpam a carico dell'Azienda).

n La riduzione dell'ospedalizzazione del bambino per patologie acute e croniche comporta una riorganizzazione dell'assistenza per patologie o sintomatologie cliniche, per le quali il ricorso al pronto soccorso e al ricovero ospedaliero risulta frequentemente non appropriato, e la continuità della cura dopo un ricovero ospedaliero. Anche in questi casi dovranno essere messi a punto e concordati opportuni indicatori circa l’implementazione ed adesione alle linee guida, la tenuta della cartella pediatrica, la partecipazione ad incontri con approccio multidisciplinare, al fine di garantire percorsi assistenziali integrati.
L’assistenza in ambito distrettuale delle malattie croniche, in coerenza con quanto indicato all’art.44 “Assistenza ai bambini con patologia cronica”, richiede una precisa programmazione dell’intera rete dei servizi delle cure primarie, all’interno della quale sia precisato il ruolo del pediatra e comporta, per le Aziende, la ridefinizione della rete dei servizi di secondo livello, al fine di evitare l’istituzione di una nuova rete di assistenza aggiuntiva rispetto a quella già esistente.
Gli accordi aziendali con i pediatri di libera scelta, per il monitoraggio delle patologie croniche, dovranno essere inseriti nell’ambito di standard organizzativi individuati dalle Aziende ed avranno come riferimento costi unitari predefiniti con riferimento a protocolli condivisi, al fine di evitare costi aggiuntivi e creare servizi ridondanti.
La tenuta del libretto/cartella clinica per i bambini con patologia cronica copre l’impegno del pediatra per la particolare assistenza dovuta (allegati E ed E bis), ad esclusione della sola necessità di predisporre ed attuare programmi individuali che comporta un compenso aggiuntivo da definire, a livello aziendale, sulla base dei protocolli concordati.

- La diffusione di un più accentuato livello di attenzione nei confronti del bambino svantaggiato, o per condizioni patologiche individuali o per condizioni socio-economiche riguardanti il nucleo familiare, comporta:
1. l’attivazione di percorsi diagnostici e di segnalazione precoce per relazioni genitori-bambino a rischio;
2. la partecipazione, in stretta connessione con i servizi sociali, alle attività di promozione della salute e di sostegno ai nuclei familiari di stranieri immigrati e alle famiglie multiproblematiche;
3. la riduzione del rischio di disabilità, facilitando la presa in carico globale del neonato a rischio o con patologia neurologica conclamata, del bambino o del ragazzo con patologia neuro psichiatrica (con attenzione al nucleo familiare), del minore con disturbo relazionale o con patologia psichiatrica ad esordio acuto, in stretta collaborazione con il Dipartimento Salute Mentale;

n L’adesione ed implementazione ai processi di sviluppo telematico delle ASL.

Inoltre, le ASL che partecipano al Progetto regionale finalizzato alla salute del bambino e dell’adolescente potranno sviluppare, ulteriormente, modalità e strumenti per garantire percorsi assistenziali integrati, prevedendo la partecipazione dei PLS ad incontri con approccio intersettoriale.
Art.50 – Programmi di attività e livelli di spesa programmati
Gli accordi aziendali definiscono obiettivi specifici e programmi di attività, sulla base del Piano degli obiettivi predisposto a livello regionale per le aziende territoriali e ospedaliere, mirati a perseguire l’appropriatezza e il corretto utilizzo delle risorse.
Le principali aree di intervento sono: l’assistenza specialistica, farmaceutica ed ospedaliera. Possono essere previste ulteriori specificazioni in ambito distrettuale al fine di tenere conto delle peculiarità del territorio e per meglio adeguarli all'organizzazione distrettuale delle cure primarie, in coerenza con la pianificazione degli altri servizi di diagnosi e cura dell'azienda. Gli accordi aziendali contengono la esplicitazione di criteri di riferimento per la definizione della base di partenza, dei risultati attesi ed il grado di raggiungimento degli obiettivi stessi.
Saranno, altresì, concordati e condivisi tra azienda e organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative, percorsi adeguati e indicatori per la verifica del loro raggiungimento, tenuto conto delle specificità distrettuali, che coinvolgano tutte le categorie professionali interessate.
I principi di appropriatezza e di corretto utilizzo delle risorse sono fondamentali per la realizzazione degli obiettivi sanitari e per assicurare equità di accesso ai servizi per tutti i cittadini, sulla base dei bisogni necessari e delle priorità cliniche.
Negli stessi accordi dovranno essere indicati l'obiettivo generale e gli obiettivi specifici , i livelli di attività attesi in relazione ai bisogni emergenti e alle risorse disponibili, nonché gli strumenti per verificare il loro raggiungimento.
Dovranno essere sistematicamente attuati idonei monitoraggi delle prescrizioni mediche, farmaceutiche, specialistiche ed ospedaliere, ai sensi del comma 5, art.2, del Decreto legge n.347/2001 e della legge di conversione n.405/2001.

L’adesione ai programmi di attività ed agli obiettivi, finalizzati al rispetto dei conseguenti livelli programmati di spesa ( art.29, comma 3, lettera F), rientra tra i compiti obbligatori del pediatra ed è remunerata con la corresponsione di una quota annua per assistito dell’importo di euro 2,07 (corrispondente a L.4.000) L’eventuale inosservanza, o rifiuto da parte del medico, costituisce inadempienza contrattuale e, come tale, sanzionabile. La mancata attivazione da parte dell’ azienda di specifici programmi non costituisce inadempienza contrattuale per il pediatra, che deve comunque essere remunerato con la quota predetta
Sarà valutato a livello aziendale, sulla base di quanto previsto dai singoli accordi locali o progetti specifici, il diritto ad eventuali conguagli per l’adesione ai programmi di attività, relativamente agli anni 2000 e 2001.

Art.51 – Forme associative
Lo sviluppo dell’associazionismo medico che, nell’attuale stato dell’applicazione della direttiva in merito all’organizzazione delle cure primarie, ha trovato possibilità di notevole sviluppo per la medicina generale, ha fatto registrare una diversa evoluzione nella pediatria, per ovvi motivi connessi alla diversa distribuzione geografica dei pediatri e alle specificità tipiche della pediatria di libera scelta. Appositi accordi aziendali potranno dar luogo al riconoscimento delle forme associative previste, anche oltre i limiti percentuali indicati dall’accordo nazionale nell’ambito di progetti in sede locale, finalizzati al raggiungimento di obiettivi concordati e prefissati, coerentemente con la realizzazione dei piani di salute e quanto utile alla programmazione della Unità Pediatrica di Distretto (UPD)
Dal punto di vista strutturale e organizzativo tutte le forme associative costituite, attuate in via sperimentale sulla base di accordi aziendali, saranno oggetto di puntuale verifica.

Istituti normativi
Alcuni contenuti delle norme dell’ACN di cui al DPR 272/00 sono stati oggetto di chiarimenti al fine di una uniforme applicazione, rinviando alla normativa convenzionale ed a precedenti regolamentazioni già operative a livello regionale, per quanto non preso in esame.

Art.5 – Sospensione del rapporto e dell’attività convenzionale
Comma 3. E’ prevista la possibilità di sospensione parziale dell’attività convenzionale, con sostituzione del medico part-time. Il PLS interessato ad usufruire dell’istituto inoltra comunicazione alla propria azienda specificando:
- la motivazione della riduzione di attività
- la data di inizio e la data presunta di cessazione della sospensione
- l’articolazione oraria (fascia antimeridiana o pomeridiana)
Per l’intero periodo della sospensione i rapporti economici sono regolati direttamente tra il titolare ed il sostituto. Ai fini del riconoscimento del servizio prestato dal sostituto, per l’inserimento nella graduatoria regionale, si valuta il 50%.

Art.7 – Comunicazioni del medico
Comma 1. Il pediatra è tenuto a comunicare all’ASL entro trenta giorni, in forma scritta, ogni eventuale variazione relativa alla propria situazione soggettiva e professionale. Gli effetti economici derivanti dalle predette variazioni avranno decorrenza retroattiva dalla data dell’avvenuta variazione.
Comma 3. In caso di astensione dall’attività assistenziale, in occasione di sciopero, verrà effettuata la corrispondente trattenuta a tutti i medici che vi aderiscono, iscritti e non a ciascun sindacato. I pediatri iscritti al sindacato che ha indetto lo sciopero e i medici non iscritti ad alcun sindacato sono tenuti a comunicare all’ASL, con telegramma prima delle 24 ore precedenti l’agitazione, l’eventuale non adesione. In tal caso non verrà effettuata la corrispondente trattenuta.
I pediatri iscritti ai sindacati firmatari dell’ACN non devono comunicare la non adesione allo sciopero in caso di agitazione promossa da sigle sindacali non firmatarie o nel caso in cui il Sindacato di appartenenza abbia comunicato all’Azienda la sospensione, la revoca o la non adesione allo sciopero.
Il medico iscritto ad un sindacato che partecipa allo sciopero indetto da altre organizzazioni sindacali deve darne comunicazione all’Azienda.

Art.8 - Formazione continua
Comma 14, lettera e) - Per le attività svolte dagli animatori della formazione è concordato un compenso per giornata di presenza in aula pari a 206 euro, comprensivo delle fasi di preparazione e organizzazione delle attività. Il numero di animatori da attivare e retribuire per ciascun corso è determinato in sede aziendale.

Art. 9 – Diritti sindacali
Comma 1- La partecipazione ai Comitati e Commissioni previste dall'ACN è rimborsata, ai componenti di parte medica convenzionati, in una quota forfetaria pari a euro 20,66/ora, da erogarsi nel mese successivo a quello di svolgimento degli incontri, definendo la durata degli stessi secondo le seguenti modalità:
per partecipazione ad organismi attivati a livello regionale:
- 4 ore per i pediatri residenti nel Comune ove ha sede l’organismo
- 5 ore per i pediatri residenti nella provincia ove ha sede l’organismo,
- 7 ore per i pediatri residenti fuori dalla provincia ove ha sede l’organismo
per partecipazione ad organismi attivati a livello locale:
- 4 ore complessive per ciascuna riunione

Comma 4 - L'introduzione di un diverso criterio di calcolo per la definizione delle ore sindacali, si basa sulla verifica delle deleghe rilevate al 31.12.2000. Dal 1.1.2001 sono, quindi, definite le ore e si applica una tariffa oraria rivalutata a euro 12,91 o euro 19,37 se il sostituto è specialista in pediatria o disciplina equipollente. Il pagamento per le sostituzioni è effettuato con cadenza mensile entro il mese successivo alla presentazione della notula.

Art.12, comma 3.
Le parti concordano un monitoraggio semestrale dello stato di avanzamento degli accordi aziendali.

Art. 13 – Responsabilità convenzionali e violazioni. Collegio arbitrale.
Comma 3 - L’Azienda, nella persona del Direttore Generale, contesta per iscritto l’addebito al medico, entro 30 giorni dal momento in cui ne viene a conoscenza, e lo sente a sua difesa con l’eventuale assistenza di un procuratore. Tale procedura deve essere verbalizzata e sottoscritta dalle parti.
Comma 4 - Il Direttore Generale, valutate le controdeduzioni addotte dal medico in sede di difesa, sentito il comitato aziendale, procede all’archiviazione del caso o alla irrogazione della sanzione.
Comma 6 - Eventuali compensi per i componenti del collegio arbitrale sono assolti dai medesimi soggetti che hanno proceduto alla nomina e in parti uguali per il medico designato con funzioni di Presidente.

Art.14 bis, comma 4
Si riportano le "Indicazioni per la costituzione dell'Ufficio di coordinamento distrettuale", già concordate con i sindacati medici pediatri, precedentemente l'accordo in oggetto.

Il Direttore generale dell’Azienda individua i componenti dell’Ufficio di coordinamento attraverso:
1. propria nomina del membro di diritto sulla base di una proposta del Direttore di distretto di una terna di nominativi di pediatri indicati dalle organizzazioni sindacali di categoria, maggiormente rappresentative a livello aziendale. Qualora non vi fosse accordo fra le organizzazioni sindacali, ciascuna di esse presenterà una propria terna.
2. proclamando eletto il pediatra che abbia riportato complessivamente il maggior numero di preferenze nella tornata elettorale.
Il Direttore generale, su delega dell'Assessore Regionale alla Sanità, individua la data di svolgimento delle elezioni che avvengono contemporaneamente in ogni distretto della propria Azienda, comunque non oltre il 31 marzo 2001.
Le modalità di espletamento della tornata elettorale sono definite in ambito aziendale.

La partecipazione dei pediatri all'ufficio di coordinamento distrettuale è compensata con euro 144,61 (corrispondente a L.280.000) – euro 20,66 (corrispondente a L.40.000) per 7 ore - per seduta e fino a tre riunioni l'anno, comprensive di tutta la preparazione ed eventuale documentazione prodotta. La partecipazione ad ulteriori riunioni sarà definita in ambito aziendale.

Art.15 - Esercizio del diritto di sciopero. Prestazioni indispensabili e loro modalità di erogazione.
L’effettuazione delle prestazioni indispensabili (visite domiciliari urgenti, assistenza domiciliare integrata, assistenza domiciliare programmata a malati terminali) non deve comportare alcuna richiesta economica a carico dei pazienti. Si concorda, pertanto, di effettuare una trattenuta pari al solo 66% della quota capitaria giornaliera riferita a tutte le voci di compenso.
Gli accessi domiciliari programmati saranno retribuiti previa presentazione della notula.

Art.17 – Rapporto ottimale
Gli ambiti territoriali sono individuati per Comune o gruppi di Comuni limitrofi. Per ciascun ambito deve essere iscritto un pediatra per ogni 600 residenti, o frazione superiore a 300, di età compresa fra 0 e 5 anni e 364 giorni, risultante alla data del 31 dicembre dell’anno precedente, tenuto conto anche dei cittadini residenti che hanno effettuato la scelta a favore di pediatri iscritti al di fuori dell’ambito.
Qualora il calcolo del rapporto ottimale sopraindicato non consenta la pubblicazione di una zona carente, al fine di garantire il diritto all’assistenza pediatrica ed alla libera scelta del cittadino, le parti concordano che le Aziende USL, sentito il Comitato Aziendale, possano procedere ad ulteriori inserimenti di pediatri sulla base del seguente meccanismo:
- numero dei bambini residenti nella fascia d’età 0-5 anni e 364 giorni + 1/3 dei bambini residenti in età 6-13 anni e 364 giorni;
- qualora il suddetto calcolo non consenta comunque l’inserimento di nuovi pediatri è possibile estendere il calcolo al 50% dei residenti nella fascia di età 6-13 anni e 364 giorni;

Art. 18 – Copertura delle zone carenti di assistenza primaria
• Procedure di assegnazione delle zone carenti:
a) per trasferimento
Possono partecipare a detta procedura i medici titolari di incarico di pediatria di libera scelta in un Azienda USL della Regione o in Azienda di altra Regione, che al momento del conferimento del nuovo incarico non svolgano altra attività nell’ambito del S.S.N., eccezion fatta per la continuità assistenziale.
Tale condizione deve risultare al momento del conferimento dell’incarico ( in caso contrario il medico che accetta deve provvedere a rimuovere le condizioni ostative entro 7 giorni) e costituisce il presupposto per la prosecuzione della procedura di trasferimento.
Si procede alla formulazione della graduatoria degli aspiranti al trasferimento, ancorchè non abbiano fatto domanda di inserimento nella graduatoria regionale, verificando il possesso della titolarità e dell’iscrizione nell’elenco di provenienza ( medesimo elenco),in una Azienda USL della Regione che pubblica le zone carenti da almeno due anni alla data di presentazione della domanda, o da almeno quattro anni per quelli iscritti in un elenco di assistenza primaria di altra Regione.
b) per graduatoria
Il punteggio relativo alla residenza nell’ambito territoriale carente ( da almeno due anni antecedenti la scadenza del termine per la presentazione della domanda di inclusione nella graduatoria regionale) viene sommato al punteggio previsto per la residenza nella Regione ( da almeno due anni antecedenti la scadenza del termine per la presentazione della domanda di conferimento di incarico nelle località carenti).

In entrambi i casi
Le Aziende procedono a convocare, contemporaneamente o in maniera programmata e per una data non antecedente i 15 giorni dalla data di invio della convocazione, i pediatri aventi titolo in numero pari (o superiore) al numero di posti disponibili. La mancata presentazione costituisce rinuncia all’incarico. Il medico impossibilitato a presentarsi comunica la propria accettazione, mediante telegramma, indicando l’ordine di priorità per l’accettazione delle zone carenti per le quali ha concorso. In tal caso sarà attribuito il primo incarico disponibile fra quelli indicati.
Il medico titolare di convenzione pediatrica che accetta l’incarico viene cancellato dall’elenco di provenienza e, pertanto, non può acquisire ulteriori scelte, pur mantenendo il rapporto convenzionale con l’Azienda di provenienza, fino al conferimento definitivo di incarico da parte dell’ASL di destinazione.
In caso di rinuncia o decadenza dall’incarico, decade anche dal rapporto di convenzione con l’Azienda di appartenenza.
In caso di accettazione il medico dovrà produrre, contestualmente, un atto sostitutivo di notorietà per l’accertamento di eventuali posizioni di incompatibilità che dovranno,comunque, cessare all’atto del definitivo conferimento dell’incarico.

Art. 19 – Instaurazione del rapporto convenzionale
In analogia con i pediatri neo inseriti, il pediatra già convenzionato può mantenere o trasferire la residenza in altro Comune, purchè elegga o mantenga il domicilio in un Comune dell’ambito ove esercita l’attività convenzionata in regime di titolarità.

Art. 23 – Massimale di scelte e sue limitazioni
Il massimale di scelte è pari a 800, oltre alle deroghe per l’attribuzione di scelte riferite a neonati ed extra-comunitari, in misura non superiore a 880. E’ consentita l’attribuzione del 10% di scelte in deroga al massimale anche ai pediatri autolimitati.
Per casi particolari, su richiesta motivata del singolo medico, l’Azienda, sentito il parere del Comitato Aziendale, può autorizzare a non prendere in carico il 10% di scelte in deroga.
Al fine di garantire l’inserimento di nuovi nati e di extra-comunitari, occorre dare attuazione a quanto previsto dal comma 10 relativamente alla ricusazione di assistiti di età non inferiore a 13 anni.
Le scelte per ricongiunzione familiare e la riattribuzione delle scelte temporanee (comma 8 e 9) possono essere effettuate in deroga al massimale individuale.

Art.24- Scelta del pediatra- Commi 6, 7 e 8.
Le disposizioni ai commi indicati si applicano anche qualora una zona carente rimanga vacante e non sia possibile l’inserimento di nuovi pediatri.

Art. 26 – Revoche d’ufficio
Comma 4 – In riferimento a quanto previsto dal comma 4, relativamente al mantenimento in carico al pediatra di libera scelta di assistiti fino al 16° anno di età, le parti concordano che, su richiesta del genitore e previa accettazione del medico medesimo, possano essere riconosciute come situazioni idonee al prolungamento dell’assistenza pediatrica prioritariamente:
- patologia cronica o handicap;
- documentate situazioni di disagio psico-sociale.
Altre particolari situazioni saranno valutate dall’Azienda caso per caso.

Art.41- Trattamento economico.
Comma 3 - Maggiorazioni per zone disagiate.
L’accordo regionale precedente aveva definito un compenso aggiuntivo per assistito residente in zona disagiata, in carico a pediatra con primo ambulatorio in zona disagiata, pari a L. 4.500. Tale compenso è stato liquidato fino all’anno 2000 compreso.
I pediatri coinvolti sono stati 32, i bambini residenti in tali zone sono stati circa 8500.
Ai fini dell’applicazione dell’allegato G del DPR 272/00, si concorda:
1. di confermare le zone disagiate già individuate
2. di confermare il compenso aggiuntivo già previsto, anche per l’anno 2001
3. di incentivare l’insediamento del pediatra, sulla base di accordi aziendali, con la messa a disposizione di struttura ambulatoriale a costo ridotto e l’utilizzazione del pediatra per attività territoriali programmate;
4. di incentivare, a partire dal 2002, l’attività del pediatra svolta nelle zone riconosciute disagiate, sulla base di accordi aziendali fino alla concorrenza di un budget complessivo a livello regionale di euro 51.645,69 ( corrispondente a L.100.000.000) annui, utilizzabile dalle ASL nei cui territori sono state individuate le zone (Piacenza, Parma, Reggio Emilia, Modena, Bologna Sud, Forlì). Nell’ambito di tale budget, ripartito in base alla popolazione pediatrica 0-14, gli accordi aziendali possono riconoscere quote aggiuntive per fronteggiare l’attività del pediatra svolta in condizioni particolarmente critiche ed aventi il carattere di eccezionalità. In tali casi, comunque, l’incremento economico di cui all’art.41, comma 3, rappresenta il massimo riconoscimento possibile.

Comma 8 - Ai sensi dell’accordo aggiuntivo di cui al DPR 382/01 è stata data applicazione relativamente alle quote capitarie per la pediatria di gruppo, per gli anni 1999 e 2000, per i pediatri che già le percepivano. A partire dal 2001, si definisce un compenso forfetario annuo di euro 3,62 ( corrispondente a L.7.000), per assistito, fino al massimale.

Art.49 Prestazioni e attività aggiuntive
Le parti concordano che la partecipazione dei pediatri impegnati ai tavoli tecnici per l’applicazione di linee guida è compensata con un rimborso forfetario a giornata, comprensivo delle attività di preparazione e documentazione, pari a 165 euro per i tavoli tecnici regionali e 103 euro per i tavoli tecnici aziendali.

Bologna, 31 ottobre 2002

ASSESSORE ALLA SANITA’…………………………………………………………………………

F.I.M.P……………………………………………………………………………………………………

F.N.A.M. – C.I.Pe……………………………………………………………………………………….