Attraverso il nuovo Accordo regionale per la Medicina Convenzionata la Regione intende proporre ai medici convenzionati di stipulare un “patto”, per un’alleanza molto forte con il Sistema socio sanitario regionale.
I contenuti di tale patto riguardano:
• la funzione insostituibile della medicina convenzionata, così come definita dal decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502, e successive modificazioni, per il conseguimento degli obiettivi di salute stabiliti dalla programmazione socio sanitaria regionale;
• il coinvolgimento della medicina convenzionata nel governo dell’Azienda (cfr.: “Atto aziendale” e “Programma settoriale relativo all’assistenza territoriale”);
• la realizzazione, attraverso la medicina convenzionata, di una compiuta distrettualizzazione del territorio;
• il coinvolgimento della medicina convenzionata in progetti e programmi, definiti con la Regione, che consentano di garantire in ogni parte del territorio regionale le stesse condizioni di assistenza primaria, attuate da ogni Azienda;
• gli obiettivi di salute e la qualità dell’assistenza;
• il sistema degli indicatori per misurare in tutte le Aziende gli effetti prodotti dall’Accordo regionale;
• il risultato inteso come miglioramento dello stato di salute e di tutela dei cittadini;
• il meccanismo incentivante correlato al raggiungimento di risultati misurabili attraverso specifici indicatori;
• i sistemi premianti per favorire l’impegno in regime convenzionale;
• lo sviluppo dell’assistenza primaria attraverso la promozione e il consolidamento di tutte le forme di cooperazione tra medici e tra questi con il personale distrettuale;
• il budget per il miglioramento continuo della qualità dei processi facendo proprio il principio che l’adozione di regole per l’appropriatezza sono portatrici anche di effetti economici positivi.

Il coinvolgimento, anche graduale, dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti ambulatoriali interni, deve avvenire attraverso percorsi definiti e negoziati con le categorie interessate, in modo tale da produrre il più ampio consenso possibile.
Con il nuovo Accordo, la Regione intende offrire alle Aziende e ai medici convenzionati uno strumento per conseguire un alto livello di reciproca collaborazione indispensabile per conseguire gli obiettivi di salute definiti dalla programmazione socio sanitaria regionale. Questo per consentire di transitare dall’attuale rapporto costituito da una serie di prestazioni e da altrettanti compensi, ad un altro costruito sull’integrazione delle funzioni del medico convenzionato, da attuare mediante obiettivi praticabili e raggiungibili, risultati verificabili e misurabili ed incentivi certi e definiti.

PARTE PRIMA

1. Livelli di contrattazione

Il quadro normativo di riferimento definisce tre livelli di contrattazione:
Nazionale (accordi collettivi nazionali);
Regionale (accordi regionali);
Aziendale (accordi decentrati aziendali).

Con il presente accordo si individuano le aree prioritarie e i principi d’intervento da attuare attraverso la medicina convenzionata in conformità agli indirizzi della programmazione socio sanitaria regionale, demandando agli accordi decentrati aziendali la definizione delle azioni più appropriate sulla scorta delle realtà locali.

2. Atti amministrativi di riferimento

Costituiscono parte integrante ed essenziale del presente accordo regionale i seguenti provvedimenti della Giunta regionale:

• DGR n.303 del 9 febbraio 2001 “Attivazione del Comitato regionale per la Medicina Generale ex art.12 dell’A.C.N. reso esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.270, e nomina componenti.”
• DGR n.304 del 9 febbraio 2001 “Attivazione del Comitato Regionale per la Pediatria di libera scelta ex art.12 dell’A.C.N. reso esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.272, e nomina componenti.”
• DGR n.398 del 1° marzo 2001 “AA.CC.NN. per la disciplina dei rapporti con il personale convenzionato con il S.S.N., resi esecutivi con DD.PP.RR. n.270, n.271 e n.272 del 28.7.2000. Primi indirizzi applicativi.”
• DGR n.828 del 6 aprile 2001 “Applicazione degli istituti economici della quota variabile degli AA.CC.NN. per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale e con i pediatri di libera scelta. DD.PP.RR. n.270 e n.272 del 28.07.2000.”
• DGR n.829 del 6 aprile 2001 “Attivazione Comitati Aziendali per la Medicina Generale ex art.11 dell’A.C.N. reso esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.270.”
• DGR n.830 del 6 aprile 2001 “Attivazione Comitati Aziendali per la Pediatria di Libera Scelta ex art.11 dell’A.C.N. reso esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.272.”
• DGR n.1131 del 17 maggio 2001 “Rinnovo del Comitato Consultivo regionale per la Medicina Specialistica Ambulatoriale Interna, ex art.12 dell’A.C.N. 1998/2000, reso esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.271.”
• DGR n.1128 del 17 maggio 2001 “Attivazione dei Comitati Consultivi Zonali ex art.11, D.P.R. 28 luglio 2000, n.271.”

3. Aggiornamento delle disposizioni del presente accordo

Considerato che le disposizioni del presente atto si inseriscono nell’attività regionale di programmazione socio sanitaria in continua evoluzione e che, pertanto, è necessario prevedere le modalità per modulare l’accordo regionale conformemente ai cambiamenti del S.S.S.R, si assegna tale compito ai Comitati regionali per la MG (ex art.12 del D.P.R. n.270/2000) e per la PLS (ex art.12 del D.P.R. n.272/2000) e per la Specialistica Ambulatoriale Interna (ex art.12 del D.P.R. n.271/2000), attraverso l’adozione dei relativi pareri sulle materie di rispettiva competenza.

4. Fondo aziendale per l’assistenza primaria (Medici di Famiglia) ex D.P.R. n.270/2000

Viene istituito il “Fondo aziendale per l’assistenza primaria”, per promuovere l’attuazione degli obiettivi di salute fissati dalla programmazione socio sanitaria regionale, da conseguire attraverso l’applicazione, in sede aziendale, degli indirizzi dell’Accordo regionale per la Medicina Convenzionata.

Il Fondo è alimentato con risorse certe e definite - pari ad un compenso forfetario annuo di lire 6.000 per assistito in carico ai medici di assistenza primaria - e con risorse derivanti dai processi aziendali conseguenti alla razionalizzazione del Sistema socio sanitario regionale.

Criteri di assegnazione del Fondo

• Le risorse certe e definite - pari ad un compenso forfetario annuo di lire 6.000 per assistito in carico - vengono assegnate ai medici di assistenza primaria trattandosi di un incentivo economico finalizzato a produrre la motivazione e ad acquisire il consenso indispensabili per aderire, sulla scorta degli indirizzi dell’Accordo regionale e dei programmi aziendali, al “patto” tra l’Azienda e i medici stessi;
• I contenuti del “patto”, di durata annuale e rinnovabile, vengono definiti dall’Azienda attraverso il Comitato aziendale, entro 90 giorni dalla pubblicazione nel B.U.R dell’Accordo regionale per la Medicina Convenzionata;
• nel caso in cui l’Azienda non definisca i contenuti del “patto” entro il termine prestabilito, l’incentivo economico viene comunque corrisposto ai medici di assistenza primaria; di fronte al reiterato inadempimento dell’Azienda, la Regione dispone direttamente i contenuti del “patto”, sentito il Comitato regionale;
• l’incentivo economico viene riconosciuto solo al medico che aderisce al “patto”, fatto salvo quanto precisato al punto precedente;
• i compiti e le attività previsti dal “patto” vengono remunerate secondo i compensi e le indennità fissate per ciascun istituto dall’A.C.N. e dall’Accordo regionale, nonché secondo altre forme concordate con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale;
• possono essere previsti nel “patto” compiti e attività, definiti dalle parti interessate, e remunerati con risorse risultanti dai processi aziendali conseguenti alla razionalizzazione del Sistema socio sanitario regionale;
• il “patto” deve prevedere indicatori di risultato per verificare, dopo un anno di attività, il livello di conseguimento degli obiettivi prefissati, che devono essere praticabili e raggiungibili;
• per il mancato conseguimento degli obiettivi di cui sopra, per cause determinate direttamente dai medici di assistenza primaria e accertate dal Comitato aziendale, vengono sospesi gli incentivi del Fondo.

5. Introduzione del budget di distretto

La Regione, in attuazione dell’art.86 della legge 23.12.2000 n. 388, ha avviato, con DGR. n.1045 del 2 maggio 2001, un processo generalizzato atto a garantire l’avvio della sperimentazione e/o il consolidamento di esperienze riguardanti l’adozione di metodiche di budget per il Distretto Socio Sanitario che, di conseguenza, coinvolgeranno anche la Medicina Convenzionata, direttamente e attraverso l’Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali.
Il processo di budget prevede che siano concordati e resi espliciti, preventivamente, gli obiettivi, le risorse “premianti” nonché gli indicatori ritenuti idonei per la valutazione. Poiché trattasi di un processo anche di tipo culturale atto a promuovere l’esercizio della “responsabilità” in termini di risultati di salute per tutti i soggetti attivi dell’organizzazione (compresi gli utenti), il budget di distretto non può che essere una metodologia condivisa da parte di tutti i soggetti coinvolti. Coerentemente all’implementazione di tale metodologia verrà dato un giusto rilievo all’aspetto formativo.
La DGR n.17/CR del 9.03.2001 “Programma settoriale relativo all’assistenza territoriale” detta inoltre le “regole” per quanto riguarda gli strumenti di governo delle attività del Distretto annoverando fra questi rispettivamente:
- il Programma delle Attività Distrettuali;
- il Controllo di Gestione;
- il Sistema Informativo.

Dalle fonti citate si evince che il MMG e il PLS sono attori fondamentali del processo di gestione del budget del Distretto Socio-Sanitario assumendo, contemporaneamente, il ruolo di erogatori di prestazioni, di agenti della domanda socio sanitaria orientata a soddisfare il bisogno dell’utente, e di facilitatore dei processi assistenziali.

Il MMG e il PLS costituiscono il punto di riferimento:
• per assicurare omogeneità e per facilitare l’accesso alle strutture attraverso la presa in carico del bisogno dell’assistito stesso e della sua famiglia.
• per quanto riguarda la gestione dei processi assistenziali per dare attuazione al Programma delle Attività Territoriali.

Il MMG e il PLS rappresentano il soggetto dell’organizzazione aziendale in grado di orientare la domanda per quanto riguarda:
• l’appropriatezza delle prestazioni e il monitoraggio del corretto rapporto fra costi e risultati;
• i bisogni socio sanitari e assistenziali dei propri assistiti e della popolazione distrettuale in senso lato.

Gli obiettivi del budget di distretto ai quali il MMG e il PLS contribuiscono, riguardano:
1 l’elaborazione, con il Direttore di Distretto che si avvale dell’Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali, delle attività più consone per garantirne il perseguimento e il raggiungimento degli obiettivi di domanda e offerta affidati al Distretto;
1. l’accettazione delle “regole” e degli indicatori concordati sulla verifica dei risultati;
2. il mantenimento, miglioramento e innovazione che potranno essere posti dalla Direzione Generale al Direttore di Distretto e che vedranno protagonisti i MMG e i PLS. In particolare questi tipi di obiettivo assumeranno la caratteristica di assicurare delle performance “aggiuntive” rispetto a quelli precedenti e riguarderanno principalmente “progetti speciali e sperimentazioni” concordate, a livello aziendale, fra Direzione e OO.SS. dei Medici.

La scheda di budget, che costituisce uno degli elementi essenziali del “patto” tra il MMG/ PLS e il Direttore di Distretto, sarà il normale strumento di programmazione delle attività svolte.

6. Decorrenza economica dell’accordo regionale

Il presente accordo decorre dalla data di pubblicazione nel B.U.R. della delibera della Giunta Regionale di recepimento dello stesso, fatte salve specifiche decorrenze indicate per taluni istituti.
7. Durata dell’accordo regionale

Il presente accordo regionale ha durata fino all’entrata in vigore del nuovo accordo regionale per l’attuazione dei prossimi AA.CC.NN. per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, con i medici specialisti pediatri di libera scelta e con i medici specialisti ambulatoriali interni.

PARTE SECONDA
DISPOSIZIONI PER L’ATTUAZIONE DELL’A.C.N. RESO ESECUTIVO CON D.P.R. N.270 DEL 28 LUGLIO 2000, PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE

CAPO I
AREE PRIORITARIE E PRINCIPI D’INTERVENTO PER LA MEDICINA GENERALE

Tenuto conto delle aree d’interesse per la medicina primaria, nonché degli accordi decentrati aziendali sottoscritti negli ultimi due anni, si indicano le seguenti tre macro aree progettuali e di servizio:
1. per l’assistenza extraospedaliera ai malati gravi o multiproblematici;
2. per la prevenzione primaria e secondaria;
3. per la definizione e applicazione di percorsi diagnostico-assistenziale.

A ciascuna di queste macro aree corrispondono esperienze nelle Aziende Socio Sanitarie, secondo gradi diversi di complessità e attuazione, cui potersi riferire per le azioni più appropriate.

1. Assistenza extraospedaliera a malati gravi e multiproblematici

L’assistenza extraospedaliera, in particolare domiciliare, di malati gravi e multiproblematici, presuppone la presa in carico in condizione di sinergia di tutto il sistema d’offerta aziendale, secondo percorsi di tutela definiti e garantiti.
I processi sinergici prevedono espliciti riferimenti d’autorità e responsabilità, che debbono trovare convergenza e pienezza:
• per l’aspetto organizzativo, nel Distretto Socio-Sanitario di Base, secondo la propria articolazione in responsabilità e referenze;
• per l’aspetto clinico, nel medico di medicina generale, che si avvale della collaborazione, consulenza e supporto degli specialisti distrettuali e ospedalieri, nonché delle strutture residenziali extraospedaliere.

Va inoltre sottolineato come la cura di malati gravi e multiproblematici si fondi sulla costanza di tutela, con la continuità di presa in carico fino alla conclusione del percorso assistenziale, quale che sia, secondo:
• referenza valutativa, progettuale e operativa esplicita e univoca;
• orientamento organizzativo alla flessibilità e alla gestione dei servizi extraospedalieri secondo programmi assistenziali;
• integrazione tra i componenti delle équipe nella definizione dei problemi;
• programmazione secondo obiettivi e compiti, non per mansioni;
• coerenza del progetto di assistenza al sistema dei problemi del malato e della sua famiglia;
• flessibilità per adeguare l’assistenza alla variabilità dei problemi;
• capacità valutativa d’esito e di processo, secondo approcci multidimensionali e di verifica della qualità organizzativa;
• competenza tecnica certa e diffusa, periodicamente aggiornata;
• capacità relazionale spiccata, supervisionata periodicamente.

Per dare compiutezza a questi principi è necessario ribadire la centralità del metodo di lavoro dell’Unità Valutativa Multidimensionale Distrettuale (U.V.M.D.), che vede riuniti coloro che, nei confronti del malato, hanno:
• responsabilità istituzionale;
• autorità per il ruolo professionale espresso;
• possibilità d’aiuto per la competenza maturata;
che operano secondo criteri di valutazione multidimensionale dei problemi e dei loro esiti, e secondo un approccio multi e transdisciplinare, per garantire la globalità dei problemi stessi, in un progetto adeguato e compatibile con le esigenze d’accessibilità ed equità d’ogni malato grave e multiproblematico.

Da questo discende:
• l’incongruenza di servizi e organizzazioni fondati sulla fornitura di prestazioni da parte di terzi rispetto al medico di base e gli operatori del Distretto, secondo una scissione tra funzione programmatoria, valutativa e responsabilità operativa;
• la possibilità di conflitti di ruolo e di responsabilità, in assenza di un luogo e un momento (l’U.V.M.D., appunto), in cui gli operatori sono orientati alla definizione di un piano assistenziale coerente con tutti i problemi, e sui cui contenuti c’è l’impegno e la convergenza di tutti a vantaggio del malato.

Per potenziare la capacità di assistenza extraospedaliera per questi malati, si ritiene:
• di definire tipologie, secondo criteri documentabili, di pazienti da sottoporre a particolare protezione sanitaria;
• di prevedere un impegno specifico per l’assistenza di malati oncologici inguaribili, con livelli di compromissione dell’autonomia elevati, incentivato complessivamente a fronte di livelli di copertura sanitaria definiti e garantiti sulle 24 ore per 7gg/sett., indipendentemente dal grado di impegno richiesto;
• di promuovere la continuità assistenziale nella fascia notturna e festiva per altri malati in condizione di compromissione dell’autonomia.

2. Prevenzione primaria e secondaria

Il pacchetto di attività preventive affidato ai MMG viene definito in ciascuna Azienda nell’ambito degli obiettivi che sono indicati nei vigenti P.S.N. e P.S.S.R.

Tra questi vanno inseriti:
• gli interventi di profilassi vaccinale mirati sulla popolazione adulta\anziana ed in particolare: la profilassi contro il virus influenzale e il pneumococco;
• la attiva collaborazione agli interventi di prevenzione secondaria dei tumori della mammella, del collo dell’utero ed altri eventualmente definiti, tramite le attività di informazione e counseling;
• gli interventi volti ad incrementare le iniziative di attività motorie nella popolazione anziana;
• gli interventi di supporto alla campagna regionale sugli incidenti stradali e sui corretti stili di vita.
Per i compiti e le attività sopra indicate i MMG verranno retribuiti anche in funzione del raggiungimento di obiettivi concordati e misurabili.

3. Percorsi diagnostico-assistenziali

Si prevede per tale area una strategia di progressivo impatto sui comportamenti professionali e sull’organizzazione dei servizi.
Sono previsti dei livelli di sviluppo collaborativo tra la medicina di base e le strutture aziendali, in particolare ospedaliere e specialistiche ambulatoriali:

a) di condivisione di linee-guida per costruire percorsi diagnostico-assistenziali (PDA) relative a patologie di largo interesse nella popolazione, con particolare ricaduta sui livelli di consumo sanitario, sia in termini di prestazioni diagnostiche che terapeutiche, farmacologiche e non.
Si segnala la larga disponibilità di documenti già predisposti e validati, frutto anche dell’esperienza delle Aziende venete, tale da consentire una rapida selezione dei più adeguati per ogni contesto organizzativo.
La produzione di linee-guida quindi ha soprattutto un valore propedeutico al loro reale uso nelle decisioni cliniche e assistenziali, tenuto conto della capacità di produrre circoli di consenso tra medici di diversa estrazione;

b) di adozione di PDA per produrre risultati sulla qualità assistenziale, cui corrisponde lo spostamento e la razionalizzazione degli investimenti in altre aree d’offerta.
Di particolare interesse sono le aree di recupero o di assunzione della responsabilità del medico di base verso patologie di larga prevalenza, soprattutto quelle caratterizzate da un uso inappropriato dei servizi a carattere specialistico.
I percorsi raccomandati per ogni Azienda dovranno riguardare almeno per il biennio 2001-2002:
• la patologia ipertensiva;
• il diabete;
• la BPCO.

Rientrano in tale livello le sperimentazioni relative a criteri di priorizzazione degli accessi alla specialistica e diagnostica ambulatoriale che diano certezza di prestazione per le condizioni di reale bisogno specialistico.
Questi criteri possono essere esplicitati nella descrizione dei PDA sopra indicati, con una loro definizione e estensione progressiva a tutte le aree specialistiche.

c) della costituzione di programmi ambulatoriali per patologia, che rappresentano una riorganizzazione dell’attività del MMG, in gruppo, rete o associazione, al fine di realizzare, nello studio del MMG, una serie di azioni mirate utili alla gestione omogenea, programmata e maggiormente mirata delle patologie croniche, che hanno un alto impatto sui consumi di prestazioni e di servizi.
Si intende, quindi, convertire il lavoro del medico verso modelli organizzativi con un grado maggiore di efficacia e di efficienza nell’erogazione degli interventi.

Gli ambulatori per patologia rispondono ai seguenti principi generali:
1) definizione delle prestazioni erogabili nelle cure primarie e di quelle erogabili dal 2° livello, al fine di ridurre i costi di gestione delle patologie croniche ed i costi sociali di accesso ai servizi;
2) trasferimento nelle cure primarie di quello che attualmente viene impropriamente erogato nel 2° livello, con costi più alti e spesso con duplicazioni di prestazioni.

In ciascuna azienda e/o distretto vengono individuate le aree problematiche prioritarie, sulla base dell’analisi epidemiologica, sociale e dell’attività dei servizi, effettuata in collaborazione tra MMG e organismi aziendali.
Vengono quindi programmati, per ciascuna area problematica e per distretto, un certo numero di ambulatori per patologia che vengono adottati dalle associazioni, reti o gruppi, di MMG.
Gli elementi comuni a tutti gli ambulatori dovranno essere:
1. un piano di trattamento individualizzato, il quale comprenda l'educazione del paziente ed il follow up attivo;
2. il monitoraggio dell'adesione al programma da parte del paziente e degli esiti del trattamento;
3. un protocollo per l'invio allo specialista.

Tenuto conto dell’omogeneità dei pazienti inseriti nei programmi ambulatoriali per patologia, si invita alla sperimentazione di tecniche educative e informative anche in piccolo gruppo, favorendo l’uniformità dell’intervento comunicativo, sia in termini relazionali che di contenuto, nonché lo scambio di esperienze e aiuto tra i membri del gruppo.
Negli ambulatori programmati si utilizzano le linee guida ed i percorsi diagnostico assistenziali che saranno condivisi a livello locale.
L’organizzazione dell’ambulatorio prevederà l’utilizzo sistematico di metodi di miglioramento continuo della qualità in medicina generale di semplice uso e ad alto impatto organizzativo e gestionale.
Allo scopo di monitorare sia l’organizzazione, sia i processi assistenziali ed i loro esiti, saranno utilizzate apposite “audit chart”, di semplice uso, contenenti criteri, indicatori e standard di struttura, processo ed esito.
Tali indicatori vanno concordati e costruiti tra i MMG e i medici delle strutture aziendali.
I gruppi e le associazioni s’impegnano a sperimentare e strutturare almeno un programma ambulatoriale per anno, secondo un numero definito di sedute ambulatoriali, portando progressivamente a regime negli anni tale modalità di assistenza dei malati cronici.
I MMG delle associazioni debbono frequentare obbligatoriamente corsi di formazione per ciascuna area tematica, tenuti da specialisti e MMG esperti, programmati e realizzati a livello regionale.
E' previsto un sistema regionale di accreditamento all’eccellenza dei gruppi associati che gestiscono ambulatori per patologia.

CAPO II
PRINCIPI GENERALI D’APPLICAZIONE

1. Graduatoria unica regionale (art.2, c.1)

La Regione del Veneto individua, sentito il Coordinamento dei Direttori Generali delle Aziende Socio Sanitarie ed Ospedaliere, l’Azienda U.L.S.S. cui affidare il compito di predisporre per conto della Regione la graduatoria in oggetto.

2. Definizione della percentuale di riserva (art.3, c.6)

Per l’assegnazione a tempo indeterminato degli incarichi vacanti di assistenza primaria e di continuità assistenziale relativi all’anno 2001, la Regione, fatto salvo il disposto di cui all’art.20, comma 4, lettera a), e dell’art.49, comma 2, lettera a), riserva nel proprio ambito:
a – una percentuale pari al 67% a favore dei medici in possesso dell’attestato di formazione in medicina generale di cui all’art.1, comma 2, e all’art.2, comma 2, del decreto legislativo n.256/91 e delle norme corrispondenti di cui al decreto legislativo n.368/99;
b – una percentuale pari al 33% a favore dei medici in possesso di titolo equipollente, in corrispondenza alla percentuale di cui alla lettera a).

3. Indennità per la partecipazione ai Comitati ex artt.11 e 12. (art.9, c.1 e 6)

Per la partecipazione alle riunioni dei comitati ex artt.11 e 12 dell’A.C.N., compreso il tempo occorrente per il viaggio, è prevista una indennità onnicomprensiva di lire 300.000, corrisposta direttamente al medico membro dei suddetti organismi da parte della Azienda di iscrizione del medico stesso, sotto la voce “rimborsi sostituzioni sindacali”.
Il riconoscimento economico di cui sopra si estende, secondo le modalità e la misura attualmente previste per il Comitato consultivo zonale ex art.11 del D.P.R. n.271/2000, anche al segretario dei Comitati ex artt.11 e 12 del D.P.R. n.270/2000, nel caso le riunioni si svolgano fuori dell’orario di servizio e se non in contrasto con le norme vigenti dell’ente di appartenenza.
La presente disposizione si applica al Comitato Regionale e ai Comitati Aziendali, costituiti rispettivamente ex artt.12 e 11 del D.P.R. n.270/2000, dalla data di insediamento degli stessi.
Al di fuori dei casi sopra elencati, il compenso orario per le attività previste dall’art.9, comma 6, è di lire 45.000.

4. La formazione (art.8)

In attesa di dare attuazione alle disposizioni dell’art.16 – bis del decreto legislativo n.229/1999, si confermano i compiti assegnati alla “Commissione aggiornamento obbligatorio e facoltativo – Formazione permanente” istituita con DGR. n.4550 del 16 dicembre 1997, e il modello organizzativo denominato “Sistema Organizzato di Formazione” di cui alla DGR. n.2632 del 27 luglio 1999.

5. Esercizio del diritto di sciopero - Prestazioni indispensabili (art.17, commi 1 e 9)

I medici che aderiscono allo sciopero in forma diretta garantiscono le prestazioni di cui al comma 1 dell’art.17. Il compenso spettante corrisponde al 50% degli emolumenti.
Mediante accordi integrativi aziendali, le Aziende stabiliscono, relativamente agli addetti della continuità assistenziale e dell’emergenza sanitaria, i criteri per la determinazione di contingenti di personale medico da esonerare dalla partecipazione a eventuali scioperi di categoria al fine di garantire la continuità delle prestazioni di cui al comma 1 dell’art.17 dell’A.C.N., nonché per la loro distribuzione territoriale.

6. Sostituzioni (art.23, comma 3, secondo periodo)

Nei casi previsti in cui l’Azienda corrisponda i compensi direttamente al sostituto, corrisponde allo stesso gli emolumenti previsti dall’allegato C. Le altre voci vengono corrisposte al medico sostituito. Nelle sostituzioni di lunga durata (oltre il terzo mese) non si applica la percentuale di variazione stagionale.

CAPO III
L’ASSISTENZA PRIMARIA

1. Ambiti territoriali ai fini della copertura di zone carenti (art.19, c.3)

Ferma restando l’articolazione territoriale delle UU.LL.SS.SS. in distretti socio sanitari, quali centri di riferimento per l’accesso a tutti i servizi dell’azienda, i parametri per la definizione degli ambiti territoriali ai fini della copertura delle zone carenti, sono i seguenti, fatte salve particolari condizioni documentate dalle singole Aziende previo parere obbligatorio dei Comitati aziendali:

a) l’ambito territoriale coincide di regola con il territorio del Comune, avente orientativamente una popolazione residente pari a 10.000 abitanti;
b) qualora il Comune abbia una popolazione residente inferiore a 10.000 abitanti, l’ambito territoriale è costituito da più Comuni limitrofi, comprendenti orientativamente una popolazione complessiva di 10.000 abitanti. L’aggregazione dei Comuni deve avvenire comunque in ambito distrettuale;
c) qualora il territorio di un Comune sia suddiviso in più distretti, eventualmente aggreganti altri Comuni limitrofi, il calcolo del rapporto ottimale, ai fini dell’individuazione delle zone carenti, è riferito alla popolazione residente nel distretto.

Gli ambiti territoriali sono individuati con apposito provvedimento deliberativo delle UU.LL.SS.SS., previo parere obbligatorio dei Comitati aziendali.
Qualora si accertino applicazioni difformi, le parti si impegnano ad una verifica appropriata per una corretta realizzazione dei criteri indicati.
La scelta del medico di medicina generale ha luogo nell’ambito territoriale come definito dal primo capoverso del presente paragrafo, fatto salvo quanto stabilito all’art.19 comma 8° del D.P.R. 270/2000.
In sede di pubblicazione delle zone carenti, a norma dell’art.20, commi 2 e 3, l’U.L.S.S. può individuare, nell’ambito territoriale, il Comune o la zona di ubicazione dello studio medico, indicando espressamente, previo parere favorevole del Comitato aziendale, il vincolo all’apertura e alla permanenza dello studio in detta zona per almeno tre anni. Tale vincolo comporta, per il medico, l’impossibilità di spostare lo studio principale in altri Comuni dello stesso ambito territoriale per almeno tre anni. Al verificarsi di nuove zone carenti nello stesso ambito territoriale l’U.L.S.S., prima di procedere alla pubblicazione delle stesse, interpella i medici già inseriti, da almeno tre anni, nelle zone “vincolate”, secondo l’anzianità di iscrizione nello stesso elenco e, in subordine, secondo l’anzianità complessiva di convenzione, al fine di consentire loro lo spostamento dello studio nell’ambito territoriale; in caso di accettazione l’U.L.S.S. pubblica la zona “vincolata”, così resasi carente, ove sarà assicurata l’assistenza ambulatoriale a cura di un nuovo medico neo inserito.
I medici inseriti in zone “vincolate” possono comunque partecipare per graduatoria, anche prima che siano trascorsi i tre anni di permanenza nelle zone stesse, alla procedura di assegnazione di zone carenti nello stesso ambito territoriale ove sono già iscritti o in altri ambiti territoriali.
Al fine di favorire l’inserimento stabile dei medici in piccoli Comuni o in zone disagiate di Comuni più ampi, l’U.L.S.S. può autorizzare l’utilizzazione di ambulatori pubblici ponendo a carico del medico gli oneri di gestione relativi alla sua attività. Tale individuazione potrà essere modificata, previo parere del Comitato aziendale, qualora si accertino, in fase di inserimento del medico o del pediatra, condizioni particolari limitative per il medico o per il servizio agli assistiti, ovvero la mancanza assoluta di immobili, anche tra le strutture pubbliche, atti ad ospitare lo studio privato del convenzionato.
All’interno dell’ambito territoriale costituito in base ai parametri di cui sopra, il medico di medicina generale, fatta salva l’ipotesi prevista dall’art.20, commi 2 e 3 del D.P.R. n.270/2000, può aprire lo studio medico in qualsiasi Comune o zona dell’ambito territoriale stesso, dandone preventivamente comunicazione all’Azienda.
Nell’ambito territoriale, come costituito in base ai parametri di cui sopra, è consentita l’apertura di altro studio professionale. Nel caso di un Comune suddiviso in più ambiti il medico di medicina generale può aprire un altro studio appartenente al territorio dello stesso Comune. In questo caso deve sempre mantenere l’apertura del primo studio.
Tale facoltà non esime dall’obbligo di mantenere l’apertura del primo studio quando esso serva una zona disagiata, di cui all’art.45, C2, 2° punto, D.P.R. n. 270/2000.
Le parti concordano che il punteggio per la residenza ex art.20 comma 7° lett. b) è attribuibile ai soli residenti degli ambiti territoriali di cui al primo capoverso lettere a), b), c).
Per gli aspetti di cui sopra, eventuali soluzioni per ipotesi particolari possono essere determinate dall’U.L.S.S. con il parere obbligatorio del Comitato aziendale.

2. Procedura di individuazione degli aventi diritto alle zone carenti di medicina generale (art.20, c.15)

La Regione del Veneto, con DGR. n.398 del 1° marzo 2001, ha affidato all’Azienda U.L.S.S. n.6 il compito di espletare, per conto della Regione, il procedimento relativo al conferimento degli incarichi in oggetto. Tale scelta viene confermata, con la possibilità di individuare un’unica Azienda cui assegnare anche quanto previsto sopra al Capo II con riferimento all’art.2, comma 1, dell’A.C.N.
Al fine di stabilire l’indirizzo regionale per l’attuazione delle disposizioni di cui al comma 15 dell’art.19, viene costituito un apposito gruppo di lavoro composto da esperti della Regione e delle OO.SS.

3. Revoche d’ufficio (art.28, c.4)

In caso di trasferimento dell’assistibile nell’ambito della stessa U.L.S.S., l’Azienda ne dà immediata comunicazione al medico e l’assistibile viene informato che per la continuità dell’assistenza presso il suo medico di fiducia deve richiedere a quest’ultimo l’autorizzazione. In caso di nuova scelta, la revoca, agli effetti economici, decorre dalla data della nuova scelta.
Si precisa che per quanto attiene alla fattispecie di cui al comma 1 dell’art.28 dell’Accordo reso esecutivo con D.P.R. 270/2000 gli effetti derivano dal momento in cui cessa il motivo della sospensione.
Per il temporaneo trasferimento all’estero, la sospensione coincide con il periodo di permanenza richiesto dal cittadino, scaduto il quale questi viene automaticamente attribuito al medico titolare.
La riattribuzione delle scelte dei cittadini, temporaneamente sospesi dagli elenchi ai sensi del comma 1 dell’art.28 (militari e categorie assimilate), è effettuata con decorrenza dalla data di cessazione della causa di sospensione. Il medico è tenuto, comunque, all’assistenza del cittadino a decorrere dalla data di cessazione dell’evento che ha determinato la sospensione.
Si richiama, per particolare attenzione, quanto previsto dal comma 4° dell’art.28 dell’Accordo reso esecutivo con D.P.R. n.270/2000. Nonché il disposto della D.G.R. n.3244 del 6.10.2000.
In ordine alle modalità di assistenza agli extra comunitari del MMG, le parti concordano di attivare un apposito gruppo di lavoro regionale per esaminare le problematiche connesse.

4. Accessibilità in ospedale (art.35)

Il medico ospedaliero e il medico di medicina generale esercitano su base reciproca il diritto dovere di consultazione e in tale ambito è da ritenersi ineludibile quanto segue:
a) nei casi in cui il MMG disponga il ricovero o proponga una nuova ospedalizzazione, deve sempre tempestivamente ed esaurientemente compilare la scheda di accesso in ospedale ex art.37 del D.P.R. n.270/2000, da inserire nella cartella clinica.
b) Il medico ospedaliero all’atto della dimissione del paziente deve fornire al MMG un estratto dell’iter diagnostico e terapeutico a cui si è dato corso durante il ricovero con gli ulteriori consigli diagnostici e terapeutici.
c) La richiesta di prestazione ambulatoriale deve essere corredata di circostanziato quesito clinico e di qualsiasi elemento utile a che l’accertamento sia più mirato possibile.
d) La prestazione ambulatoriale effettuata deve essere corredata da puntuale referto con tutti gli elementi utili al MMG per le ulteriori iniziative relative al caso.
e) Il medico ospedaliero e il MMG sono tenuti ad un consulto reciproco relativamente ai pazienti del sanitario che accede all’ospedale, mettendo a disposizione anche la cartella clinica secondo criteri da concordare con la Direzione sanitaria.

Le Aziende garantiscono canali di comunicazione privilegiata e la conseguente accessibilità alle strutture. La Regione verifica il livello di attuazione della presente disposizione.

5. Le forme associative (art.40)

L’articolo in oggetto disciplina le attività dei medici di medicina generale nell’ambito delle forme associative previste dall’A.C.N.

L’associazionismo nasce soprattutto dall’esigenza:
- di soddisfare tempestivamente anche in fasce orarie diverse da quelle dedicate da ciascun medico all’attività ambulatoriale bisogni assistenziali non differibili, causa di accessi ospedalieri e ricoveri impropri;
- di migliorare l’assistenza e, nel contempo, elevare il livello delle prestazioni, coordinando l’orario di apertura degli ambulatori;
- di permettere l’uso comune di strumenti e di apparecchiature;
- di aumentare la possibilità di partecipare ad attività di formazione.

Ciascun medico presta la propria opera, secondo le modalità della forma associativa cui appartiene, anche per gli assistiti degli altri componenti dell’associazione e di ogni prestazione viene informato il collega titolare della scelta.
Deve essere garantita ai cittadini la conoscenza della accessibilità, con regole e limiti, a ciascun medico dell’associazione.
Le lettere a) e d) del secondo comma dell’articolo 40 sono da considerare di carattere programmatorio e:
- individuano nel medico di medicina generale l’interfaccia tra sistema sanitario regionale e cittadino;
- implicano il coordinamento funzionale del medico di medicina generale con i servizi e le attività del distretto;
- indicano le associazioni quali costituenti l’organizzazione delle équipe territoriali, pur non esaurendosi in queste.

Le lettere e), f) e g) del secondo comma dell’articolo 40 indicano obiettivi e modalità operative che rientrano nel percorso di qualità e di accreditamento, e che potranno riguardare la definizione della "Carta dei Servizi del Medico di Medicina Generale".
Le lettere b) e c) del secondo comma dell’articolo 40 indicano obiettivi e modalità operative che sono da concordarsi con le singole Aziende sanitarie secondo gli obiettivi specificati negli atti regionali e aziendali di programmazione.
Il comma 4, lettera c), che estende ai medici di continuità assistenziale ed ai medici pediatri di libera scelta la partecipazione alle forme associative della medicina generale, è ritenuto di valore strategico ben maggiore della letterale formulazione esortativa. Infatti parlare di team delle cure primarie significa coinvolgere professionalità diverse dal medico di medicina generale, quali medici di continuità assistenziale, medici pediatri di libera scelta, medici specialisti, infermieri del territorio, terapisti della riabilitazione e personale di studio.
Al fine di garantire una maggiore disponibilità del servizio di assistenza primaria con una pronta e continua risposta ai bisogni del cittadino e con l’obiettivo di rafforzare la rete territoriale dei servizi distrettuali, viene consentito l’utilizzo del medico di continuità assistenziale nell’ambito delle forme associative, con modalità organizzative definite dall’associazione ed approvate dall’Azienda. Il medico della continuità assistenziale può essere integrato nell’ADI secondo modalità organizzative definite dall’Azienda d’intesa con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale.
E’ auspicabile siano messi in atto meccanismi atti a favorire una progressiva integrazione di queste figure in un team delle cure primarie in grado di fornire, in autonomia, un approccio multidisciplinare ai bisogni espressi dai cittadini.
Sono consentite forme associative miste, contenenti più tipologie di associazione, come previste dal comma 6 dell’articolo 40, con un numero massimo di dieci aderenti, proposte dai medici interessati ed autorizzate dall’Azienda U.L.S.S.
Altre forme di integrazione possono essere previste dall’accordo che costituisce la forma associativa, liberamente concordato tra i medici. L’accordo offre la possibilità di garantire forme di presa in carico strutturate per problemi, per gruppi target, per forme di assistenza integrata, ecc. nell’ambito di progetti aziendali che prevedano la budgettizzazione della gestione, a livello territoriale, di casi complessi.
La prestazione sarà liquidata al medico che concretamente la esegue, anche qualora l’associazione sfrutti l’opportunità di strutturare momenti diagnostici, terapeutici, di presa in carico in cui uno o pochi medici mettano le proprie competenze specifiche a favore di tutti i cittadini assistiti dai medici associati.

Qui di seguito vengono indicati i requisiti di qualità previsti per le forme associative, da definire in sede aziendale mediante accordi con le OO.SS.

L’attività ambulatoriale di ciascun medico è erogata per cinque giorni la settimana. La riduzione a quattro giorni la settimana per impegni previsti dall’A.C.N. (consulti con gli specialisti, accessi ai luoghi di ricovero, assistenza a pazienti non ambulabili, partecipazione ad incontri o convegni formativi) deve rientrare in una precisa programmazione, distinta dalle assenze per ferie e per motivazioni personali.
La riduzione deve essere programmata per tempo e tendenzialmente essere limitata alle giornate in cui il medico riceve su appuntamento.
Gli altri medici dell’associazione, il cui reperimento da parte del cittadino andrà facilitato con chiare comunicazioni, saranno disponibili a svolgere nei propri orari e studi l’attività ambulatoriale, in favore degli assistiti del medico assente, così come l’attività domiciliare, sulla base di quanto previsto dall’A.C.N.
Si ritiene strategica l’incentivazione, come idoneo mezzo di recepimento delle chiamate, del numero di telefono unico di ciascuna associazione (trasferimento di chiamata su telefonini).
Le fasce orarie di riferimento per il coordinamento delle aperture degli ambulatori dei medici associati, per garantire la complessiva disponibilità di accesso di sei ore giornaliere, si intendono fissate, per la mattina, dalle otto alle tredici e, per il pomeriggio, dalle tredici alle diciannove, con un minimo di due ore per fascia.
Per la congruità della attività ambulatoriale di ciascun medico, si prevede l’apertura settimanale dello studio per almeno un’ora ogni cento assistiti, su cinque giorni settimanali, con minimo due aperture pomeridiane.
Qualora un solo medico garantisca, in una particolare giornata, l’apertura pomeridiana, è dovere e responsabilità dei medici dell’associazione garantirne sempre e comunque la sostituzione, per un minimo di due ore.
Gli orari degli ambulatori di tutti i medici dell’associazione sono comunicati alla Azienda U.L.S.S. ed esposti in tutti gli ambulatori dei medici dell’associazione oltre che esplicitati nell’accordo costitutivo dell’associazione.
Ogni variazione andrà tempestivamente comunicata agli utenti ed all’Azienda.
Qualora un solo medico garantisca, nella giornata di sabato e nei giorni prefestivi, la ricezione delle richieste di visite domiciliari, i medici dell’associazione assicurano:
• sempre e comunque la sostituzione;
• la disponibilità di informazioni, mezzi e strumenti che consentano all’assistito una tempestiva ed adeguata comunicazione con il medico.
I medici dell’associazione garantiscono l’apertura degli ambulatori nelle giornate prefestive.
Il coordinamento della attività di assistenza domiciliare integrata A.D.I., in modo tale da garantire, con le stesse modalità, la continuità di tale forma assistenziale nei periodi di assenza di uno o più medici della associazione, è caratteristica obbligatoria di ogni forma associativa.
Definito come l’emergenza sia problema che esula dall’assistenza primaria, l’associazione garantisce modalità di integrazione che consentano, di norma, la continuità assistenziale diurna nei casi ad elevata intensità di tutela sanitaria.
I casi ad alta intensità di tutela sanitaria riguardano i pazienti multiproblematici, non autosufficienti nelle attività di vita quotidiana, i malati in condizione di criticità, per i quali è necessario prevenire ricoveri impropri e/o favorire le dimissioni precoci e protette dall’ospedale e assistiti in regime di Assistenza Domiciliare Integrata.
In ogni ambito territoriale di scelta deve essere garantita la libera scelta del cittadino tra almeno due gruppi di medici in associazione o medici singoli con capienza.
Eventuali problemi che l’applicazione di questo principio dovesse causare in particolari ambiti territoriali di scelta, saranno oggetto di valutazione da parte del Comitato aziendale e di decisioni da parte dell’Azienda U.L.S.S.
In questi casi è facoltà dell’Azienda, per rendere compatibili la libera scelta del cittadino e la volontà di associarsi dei medici, derogare, sentito il Comitato aziendale, ai requisiti minimi previsti dall’articolo 40, eventualmente estendendo singole forme associative su più ambiti limitrofi.
Si prevedere che la verifica degli obiettivi raggiunti e la valutazione di coerenza dell’attività della forma associativa, con gli obiettivi della programmazione distrettuale, debba, ad un livello minimo, sostanziarsi in almeno tre sedute di confronto tra pari per ciascuna delle due linee guida che, ciascun anno, i medici dell’associazione scelgono, come riferimento del proprio gruppo, all’interno delle problematiche rilevanti per la medicina generale individuate dall’Azienda.
Le linee guida sono occasione di interlocuzione e di confronto tra colleghi e tra medici di medicina generale e distretto, non strumento di verifica.
Sarà cura del distretto fornire ogni elemento informativo utile alla discussione.
Le linee guida, così come rielaborate da ciascuna associazione in base alle proprie convinzioni professionali ed ad opportunità e vincoli operativi, in cui ciascuno si trova ad operare, saranno messe a disposizione, tramite il Distretto, di tutti i Medici di Medicina Generale al fine di capitalizzare know how e non disperdere esperienze.
L’utilizzo di linee guida è propedeutico alla messa in campo di percorsi diagnostico-terapeutici integrati per la presa in carico del malato cronico ed alla definizione di obiettivi di pianificazione, programmazione e controllo gestionale, oggetto di specifica contrattazione aziendale.
Il delegato dell’associazione riveste un ruolo di referente e svolge funzioni di raccordo funzionale, professionale, di rappresentanza organizzativa e deontologica nei confronti dell’Azienda e dell’Ordine dei Medici.
Per gli aspetti professionali è utile che ciascuna associazione articoli la propria rappresentanza, per partecipare ad iniziative di miglioramento della qualità a livello distrettuale, su più persone, affinché i portavoce di ciascuna équipe possano formare gruppi di lavoro a livello distrettuale per tema (rapporti con l’ospedale, diagnostica e specialistica, assistenza primaria e servizi U.L.S.S., assistenza intensiva sul territorio, assistenza farmaceutica, informazione ed informatizzazione, aggiornamento e comunicazione, ecc.).
L’informatizzazione dell’associazione è finalizzata anche ad assicurare lo scambio dei dati tra medici e Azienda, oltre al collegamento con il CUP. A tale proposito, le Parti si impegnano a costituire un apposito gruppo tecnico di lavoro per individuare le principali problematiche connesse con l’informatizzazione degli studi professionali e la gestione delle relative banche dati. Nel frattempo, eventuali controversie in materia verranno sottoposte al Comitato regionale.
E’ consentito l’utilizzo in comune, da parte dei componenti l’associazione e secondo accordi interni, di personale di segreteria e infermieristico.
Le forme associative aderiscono a specifiche progettualità, fermo restando il pagamento di attività professionali aggiuntive alle previsioni dell’A.C.N.
L’associazione in medicina di gruppo deve essere in grado di assicurare le seguenti prestazioni:
- A.D.I., compresa: assistenza domiciliare ai malati terminali e trattamenti palliativi per pazienti oncologici;
- prenotazione attraverso il CUP;
- partecipazione a sperimentazioni gestionali aziendali;
- redazioni statistiche relative ai dati registrati di tipo epidemiologico;
- redazione di statistiche delle prescrizioni farmaceutiche;
- redazioni statistiche delle richieste di esami;
- prestazioni ambulatoriali di primo intervento e di medicazione allo scopo di contenere il ricorso improprio al pronto soccorso.

Le associazioni possono essere individuate, in accordo con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale, quali soggetti qualificati a proporre e promuovere iniziative e progetti assistenziali da sottoporre alla contrattazione, come Centri di responsabilità territoriale cui far afferire specifici obiettivi del budget di distretto, governato dal Direttore di Distretto, gestore strategico cui fa capo la responsabilità economica e istituzionale.
Ciascuna associazione è tenuta a redigere una carta dei servizi delle prestazioni rese, da consegnare a tutti gli assistiti secondo un modello concordato.
L’accordo costitutivo della forma associativa deve avere congrua evidenza presso gli assistiti, a cura del medico e, a cura dell’Azienda, nelle sedi e nelle procedure di scelta/revoca.

6. Zone disagiate o disagiatissime (art.45, C2, p.2)

Le zone disagiate o disagiatissime a popolazione sparsa comprese le piccole isole vengono individuate dalle Aziende sentito il Comitato aziendale ex art.11 D.P.R. 270/2000. Le zone così individuate sono dichiarate disagiate o disagiatissime dalla Regione.
Le zone disagiate e disagiatissime vengono individuate dalle Aziende sulla base di una valutazione complessiva fondata sui seguenti criteri:
• alto rapporto superficie del territorio/popolazione (popolazione sparsa, spopolamento);
• condizioni di viabilità e percorribilità delle strade o delle comunicazioni lagunari (caratteristiche morfologiche del territorio con una secolare marginalizzazione dell’area) e presenza di strutture ospedaliere;
• condizioni oro-geografiche e ambientali.

Per lo svolgimento di attività nelle zone individuate come disagiate o disagiatissime a popolazione sparsa, comprese le piccole isole, ai sensi dell’art.45, C2, p.2 del D.P.R. 270/2000 ai compensi dei MMG va corrisposto un compenso aggiuntivo forfetario annuo secondo quanto segue:
• zone dichiarate disagiate: compenso aggiuntivo annuo divisibile in dodicesimi pari a lire 12.000 per assistito in carico, residente o domiciliato nella zona stessa;
• zone dichiarate disagiatissime: al compenso come sopra determinato viene aggiunta una quota forfetaria annua di lire 15.000.000 divisibile in dodicesimi.

Per le zone di cui sopra dichiarate dalla Regione, il tetto delle P.P.I.P. può essere elevato in accordo con l’Azienda anche con diverso tariffario.

7. Assistenza Domiciliare Integrata

Con la DGR n.5273/98 – “Linee guida sull’attivazione delle varie forme di ADI con particolare riferimento all’ADI ex allegato “H” del D.P.R. n.484/96 e art.32, punto 2, lettera a), del D.P.R. n.613/96: ADIMED e relative previsioni di fabbisogno assistenziale.” – la Giunta regionale ha adottato un provvedimento di riordino generale in materia di assistenza domiciliare, procedendo a classificare le diverse tipologie di assistenza domiciliare sulla base degli elementi caratterizzanti ciascuna tipologia in termini di organizzazione d’intervento nonché di prestazioni assistenziali alle stesse collegate prevedendo per ogni tipologia di assistenza domiciliare, calcolato il relativo fabbisogno regionale, specifici obiettivi di copertura assistenziale da monitorarsi nel tempo.
Il provvedimento sopracitato ha individuato sei diverse forme di assistenza erogabile a domicilio, di cui cinque in cui risulta essere fondante l’elemento integrazione che può realizzarsi attraverso due modalità:
- multidisciplinare tra sanitario e sociale;
- multiprofessionale tra professionalità sanitarie diverse.
Per ragioni di opportunità terminologica a valenza regionale, ognuna delle forme di assistenza domiciliare dove si prevede si possa realizzare l’integrazione nella connotazione sopra riportata, è stata classificata in profili; nello specifico sono stati previsti i seguenti cinque profili:
- ADI profilo A – Assistenza domiciliare riabilitativa eventualmente integrata con intervento sociale;
- ADI profilo B – Assistenza domiciliare infermieristica eventualmente integrata con intervento sociale;
- ADI profilo C – Assistenza programmata eventualmente integrata con intervento sociale;
- ADI profilo D – Assistenza domiciliare integrata ex D.P.R. n.484/96 e D.P.R. n.613/96 e ex DRG n.2996/97 – ADIMED;
- ADI profilo E – Assistenza ospedaliera a domicilio e riabilitazione intensiva domiciliare - ADI-HR.

Per “assistenza domiciliare integrata” s’intende l’effettuazione al domicilio del paziente di prestazioni sanitarie e prestazioni socio assistenziali, coordinate tra di loro in un programma personalizzato di assistenza. Più specificatamente l’assistenza domiciliare integrata è svolta assicurando al paziente le prestazioni sanitarie:
• di medicina generale;
• di medicina specialistica;
• infermieristiche e di riabilitazione.
Le prestazioni sanitarie (effettuate da medici dipendenti, convenzionati ed altri operatori sanitari) sono quelle previste dalla normativa di settore, contratti di lavoro, convenzioni e nomenclatori tariffari.
Le altre prestazioni di natura socio assistenziale sono assicurate dalle amministrazioni comunali, dal volontariato, dagli obiettori di coscienza, da altri operatori secondo intese da assumere con le competenti Istituzioni, tenuto conto del Piano di zona in ambito distrettuale.

1. Assistenza Domiciliare Integrata (artt.32 e 39 e Allegato “H” del D.P.R. n.270/2000 – ADI profilo D (ADIMED) ex DGR n.5273/98).

1) Definizione

L’assistenza domiciliare integrata è uno strumento operativo per il mantenimento a domicilio di quelle situazioni a rischio che portano al ricovero ed alla diminuzione della qualità di vita della persona anziana o disabile.

2) Principi organizzativi

L’ADIMED è inclusa nel livello di assistenza sanitaria di base e viene erogata dal distretto socio sanitario dell’U.L.S.S.
L’ADIMED è alternativa e sostitutiva rispetto all’assistenza sanitaria prestata in regime di ricovero ordinario o equivalente all’assistenza sanitaria prestata in ambito residenziale a carico del S.S.S.R. ai sensi della DGR n.751/2000.
L’ADIMED sottende la presa in carico globale e continuativa da parte del distretto (soggetto erogatore), dei bisogni della persona e della famiglia, con l’effettiva attivazione di soggetti appartenenti alla rete dei servizi, in grado di soddisfarli. Ne deriva che le prestazioni sanitarie di tipo specialistico, diagnostico, terapeutico saranno garantite dal distretto direttamente al domicilio del paziente od attraverso l’attivazione di corsie preferenziali presso le strutture dell’U.L.S.S.
L’ADIMED può essere attivata solamente quando l’abitazione dell’assistito possiede i requisiti minimi igienici e strutturali compatibili con l’assistenza a domicilio e solamente quando i familiari si impegnino a garantire l’assistenza necessaria per la parte della giornata non coperta dalla rete assistenziale formale ed informale.

3) Destinatari

Salva diversa determinazione concordata tra il medico responsabile dell’attività sanitaria a livello distrettuale ed il medico di medicina generale in relazione alla situazione socio ambientale e al quadro clinico, possono essere eleggibili per l’ADIMED, i soggetti che versano nelle seguenti forme morbose o disabilitanti:
• patologie e pluripatologie cronico degenerative che determinano limitazione dell’autonomia;
• patologie acute temporaneamente invalidanti;
• pazienti in dimissione protetta, secondo relazione clinica, da reparti ospedalieri;
• patologie che richiedono per la sopravvivenza la nutrizione artificiale;
• patologie oncologiche in fase avanzata;
• malati di AIDS e patologie correlate in fase avanzata.

4) Procedure di attivazione dell’ADIMED

L’ingresso del paziente in ADIMED, quale tipologia di intervento sanitario/assistenziale, parte integrante della rete dei servizi di cui ogni singola U.L.S.S. si deve dotare, ai fini di costituire una efficace e corretta tutela nei confronti dei soggetti sopra elencati, deve essere connotato dalle seguenti caratteristiche:
- semplicità delle procedure;
- celerità, continuità e trasparenza delle cure;
- fornitura tempestiva dei supporti necessari all’assistenza (farmaci, ausili, presidi, attrezzature, ecc.).

Il servizio di ADIMED viene iniziato a seguito di segnalazione al Direttore di distretto competente, da parte dei seguenti soggetti:
• medico di medicina generale;
• servizi sociali;
• familiari del paziente;
• responsabile del reparto ospedaliero in previsione di dimissione protetta;
• specialista ambulatoriale interno.

Ciò premesso l’accesso alle prestazioni di assistenza domiciliare integrata deve avvenire attraverso l’Unità valutativa multidimensionale distrettuale (U.V.M.D.), la quale ordinariamente attiva e definisce il singolo programma di intervento assistenziale da prestare a domicilio del paziente.

Composizione dell’Unità valutativa multidimensionale distrettuale (U.V.M.D.)

L’Unità valutativa multidimensionale distrettuale deve essere composta almeno dal Direttore di distretto o un suo delegato competente per l’assistenza domiciliare, un infermiere, un assistente sociale e dal MMG, che assiste il paziente.
Il MMG partecipa alla prima valutazione dell’Unità valutativa multidimensionale distrettuale e alle successive riunioni adeguatamente motivate che interessano il proprio assistito, per il quale dovrà rappresentare, utilizzando la modulistica in uso, la relativa condizione sanitaria.

Compiti dell’Unità valutativa multidimensionale distrettuale

• Valutare in modo interdisciplinare il paziente in ospedale, in caso di dimissioni protette, e/o a domicilio del paziente;
• pianificare e condurre in modo unitario i servizi e le prestazioni ritenute necessari, con particolare riferimento alle cure sanitarie domiciliari. Detta unità deve potersi avvalere di consulenze di secondo livello.

5) Compiti del MMG in ordine alla richiesta e all’esercizio dell’assistenza domiciliare integrata

a) modalità istruttorie

Il MMG, che ha in cura l’assistito, prende contatto con il Direttore di distretto o un suo delegato, presentando la richiesta di attivare l’ADIMED per il suo assistito. Alla domanda (scritta) trasmessa anche via fax o via modem, il MMG deve allegare la valutazione sanitaria del proprio assistito compilando, per la parte di propria competenza, la modulistica in uso, nonché, se l’urgenza clinica lo comporta, provvedere a richiedere l’attivazione immediata degli interventi/prestazioni a domicilio del paziente, anche prima della definizione del piano operativo personalizzato da parte dell’Unità valutativa multidimensionale distrettuale;

- il Direttore di distretto, protocollata la richiesta, si attiva per gli accertamenti obiettivi di sua competenza da prestare al domicilio del paziente, richiedendo ove necessario, un sopralluogo dell’assistente sociale del Comune, che ha il compito, nell’ambito delle sue generali funzioni, di accertare la disponibilità dei familiari a collaborare nell’espletamento dell’attività di ADIMED o alternativamente a ricercare altre forme di intervento assistenziale (es. volontariato; vicini; ecc.).

Infine il responsabile organizza l’attività dell’U.V.M.D.;

- la U.V.M.D. valuta l’applicabilità dell’ADIMED al caso segnalato, formulando il programma individualizzato di assistenza socio sanitaria avendo acquisito il consenso informato dell’assistito o dei suoi familiari e avendo individuato un familiare di riferimento (in caso negativo propone misure alternative).
Il programma deve contenere l’indicazione del responsabile gestionale del caso che garantisce la realizzazione coordinata degli interventi indicati dal programma di interventi e del responsabile clinico che è il MMG, il quale conserva la responsabilità unica e complessiva del paziente;

- qualora il programma individualizzato di assistenza socio sanitario necessiti di variazioni relativamente al numero degli accessi o ad altre modalità di intervento assistenziale, deve essere sottoposto al controllo dell’U.V.M.D.
Il programma di ADIMED assoggettabile a verifiche periodiche, deve avere un inizio ed una conclusione con idonea valutazione da parte dell’U.V.M.D.

b) Responsabilità del MMG

Il MMG esplica nei confronti dell’assistito a domicilio i compiti di cura, prevenzione e riabilitazione ed effettua le prestazioni previste nella convenzione ed ogni altra prestazione di competenza del MMG.
Il MMG assume, oltre i compiti di diagnosi e cura, prevenzione e riabilitazione, anche compiti di coordinamento funzionale (sanitario) del personale infermieristico, tecnico e di assistenza nell’ambito e nel rispetto del programma tecnico riabilitativo elaborato dall’Unità valutativa multidimensionale distrettuale. Questo comporta la piena integrazione fra medici, personale non medico e l’organizzazione dei servizi assistenziali del distretto.
Il MMG garantisce adeguata informazione ai medici di continuità assistenziale per eventuali necessità che dovessero insorgere per i propri assistiti in regime di ADI.

c) Trattamento economico

La partecipazione alla prima riunione della U.V.M.D. accompagnata dalla valutazione sanitaria attraverso la compilazione della modulistica in uso (per es. SVAMA), viene retribuita con il compenso di L.36.600, salvo altre modalità di presa in carico definite a livello aziendale.
Per la partecipazione alle eventuali successive riunioni della U.V.M.D., viene parimenti corrisposto il compenso di L.36.600.
L’attività del MMG nell’ambito del programma di assistenza domiciliare integrata è retribuita con la somma onnicomprensiva di lire 36.600 (dal 1.1.2000) come da art.5 dell’allegato “H” dell’A.C.N. di cui al D.P.R. 270/2000.
Per le prestazioni (assistenziali aggiuntive erogate a domicilio) si fa riferimento all’allegato “D” dell’A.C.N. sopracitato e alle prestazioni aggiuntive che saranno individuate dalla Regione; le stesse non concorrono al raggiungimento del tetto di cui al p.9.
La corresponsione del trattamento economico è subordinata all’effettività degli accessi programmati.
In caso di aggravamento o miglioramento delle condizioni del paziente, il numero degli accessi può variare.
In questo caso il medico di medicina generale deve tempestivamente comunicare la variazione degli accessi la quale dovrà essere successivamente ratificata entro 24/48 ore dal Direttore di distretto.
Qualora il medico non esegua tutti gli accessi programmati il trattamento economico è ridotto al numero degli accessi effettuati, salvo i provvedimenti che potranno essere adottati per la sospensione o la risoluzione dell’assistenza.
Sarà valutata, in accordo con l’Azienda, qualsiasi ulteriore prestazione e/o servizio svolto dai MMG in forma singola o associata per il miglioramento dell’assistenza.

d) Modalità di pagamento

Al fine della corresponsione del trattamento economico il MMG inoltra al distretto, entro il decimo giorno del mese successivo all’effettuazione delle prestazioni di assistenza domiciliare integrata, la richiesta di liquidazione contenente, in forma riepilogativa, il cognome e il nome degli assistiti con il relativo codice sanitario, il numero degli accessi effettuati sulla base del protocollo terapeutico. Il numero degli accessi riportati dal medico sul riepilogo deve trovare riscontro nella quantità degli accessi riportati sulla scheda-diario (cartella clinica e socio sanitaria) tenuto presso il domicilio del paziente.
Il distretto, riscontrato il numero degli accessi per i quali si chiede la liquidazione con quello riportato nei singoli protocolli di assistenza domiciliare integrata e verificato l’importo liquidabile, inoltra la documentazione al competente servizio dell’azienda per il pagamento. Il pagamento viene eseguito entro il secondo mese successivo alla effettuazione delle prestazioni.

6) Responsabilità e ruolo delle U.L.S.S./DISTRETTO

Al fine di garantire che l’ADIMED costituisca una reale alternativa al ricovero ospedaliero, le aziende sanitarie garantiscono i seguenti standard:

A) l’erogazione dell’ADIMED per 365 giorni, 24 ore su 24. Ciò comporta che le Aziende definiscano degli accordi di programma con i Comuni al fine di concordare i criteri e le modalità di gestione dei casi che vedano la contemporanea presenza di bisogni sanitari e socio assistenziali. Analogamente all’interno dell’azienda dovranno essere adottati dei protocolli che coinvolgano il distretto e l’ospedale, nei quali si definisca in modo chiaro ed esplicito le modalità di passaggio dal trattamento ospedaliero all’ADIMED, nonché per converso la possibilità per i pazienti trattati in ADIMED, di essere accolti attraverso corsie preferenziali in servizi dell’ospedale;

B) la presenza e la continuità infermieristica e tecnico riabilitativa attraverso l’utilizzo di operatori assegnati al territorio;

C) la fornitura di farmaci, ausili e presidi agli aventi diritto;

D) procedure specifiche per assicurare la presenza del medico nelle ore diurne, notturne e festive, utilizzando in via prioritaria medici di medicina generale che partecipano all’ADIMED;

E) la consulenza specialistica;

F) un’efficace informazione ai cittadini sul progetto assistenziale.

8. Assistenza ai malati oncologici, o affetti da malattie inguaribili, nelle ultime fasi della vita

Una linea guida ampiamente condivisa e fatta propria dall’OMS prevede che il 70% dei malati di tumore, nelle ultime fasi della vita, potrebbero giovarsi di cure palliative prestate a domicilio e morire a casa propria. La percentuale di deceduti a domicilio nella Regione Veneto si aggira attorno al 20-30%; questo costituisce un rilevante problema di sanità pubblica ed una sfida, lanciata alle autorità sanitarie ed in particolare ai medici di assistenza primaria, per un cambiamento radicale dei processi assistenziali dei malati di tumore nelle ultime fasi della vita.
Il primo obiettivo del progetto di miglioramento continuo del Servizio di assistenza domiciliare integrata nella Regione Veneto deve essere d’altra parte il coinvolgimento dei medici di medicina generale nella progettazione e realizzazione del sistema delle cure domiciliari. Gli obiettivi specifici sono:
1) la promozione in ogni distretto dell’assunzione dei malati terminali in ADI da parte dei MMG e del distretto;
2) la formazione dei MMG sui temi delle cure domiciliari, ovverosia le cure palliative, la valutazione multidimensionale, l’approccio per obiettivi di salute, la pianificazione degli interventi, l’educazione del malato e della famiglia;
3) la definizione con i MMG di linee guida per il trattamento dei principali problemi dei pazienti a domicilio, a partire dalla terapia del dolore e dei principali sintomi collaterali dei pazienti oncologici in fase terminale.

Nell’ambito di tale progetto, ed allo scopo di aumentare le opportunità per i cittadini affetti da malattie inguaribili nelle ultime fasi della vita di essere assistiti a domicilio, si ritiene opportuno riconoscere il notevole impegno che viene richiesto ai medici di medicina generale per modificare processi assistenziali che si sono affermati negli ultimi decenni, i quali vedono nell’ospedale quasi l’unico livello di erogazione delle cure per i malati complessi. Si ritiene inoltre opportuno, e coerente con i criteri generali seguiti nel presente Accordo regionale, privilegiare un sistema di retribuzione per progetti finalizzati al raggiungimento di obiettivi di tutela dell’ammalato e della famiglia piuttosto che un sistema di pagamento a prestazione.

Definizione dei pazienti destinatari dell’intervento.

Questo sistema di retribuzione del medico, che valorizza economicamente la partecipazione ad un progetto di assistenza, è destinato in questa prima fase ai pazienti “terminali”.
Per pazienti “terminali” si concordano le seguenti definizioni:
pazienti con malattia neoplastica, o comunque inguaribile, nelle fasi terminali della vita (orientativamente con più di 8 giorni e meno di 90 giorni di aspettativa di vita), i quali, alla valutazione della U.V.M.D., presentino le caratteristiche seguenti:
• un grado iniziale di disabilità (punteggio del test di Barthel – attività di base - uguale o superiore a 15, corrispondente ad un punteggio del test di Karnofsky uguale o inferiore a 50%) ed inoltre
• la presenza di almeno uno dei seguenti problemi: dolore, altri sintomi, ansia del paziente, ansia della famiglia, con un punteggio di 3 o più (scala da uno a cinque dello STAS), ed inoltre
• necessità, già al momento della presa in carico, di uno o più accessi settimanali del MMG.

Compiti del MMG che si ritiene utile promuovere e valorizzare.

Vengono qui indicati i compiti del MMG all’interno di un progetto di assistenza dei malati terminali definito dalla U.V.M.D., compiti che le ULSS retribuiranno in modo forfetario.

I compiti del MMG che si ritiene utile promuovere e valorizzare, all’interno del piano personalizzato di assistenza condiviso nella U.V.M.D., sono i seguenti:
• eseguire gli accessi domiciliari secondo i criteri previsti nel piano di assistenza;
• curare la propria formazione sulle cure palliative e partecipare ad almeno una iniziativa di formazione ogni due anni su questi temi;
• impegnarsi nell’applicazione delle linee guida, definite da gruppi collaborativi costituiti dalle ULSS con i MMG, per l’assistenza dei pazienti in ADI (la comunicazione con il malato grave e la sua famiglia, l’educazione del malato e della famiglia, il controllo del dolore oncologico ecc.);
• partecipare attivamente al sistema informativo ADI: partecipare agli incontri dell’U.V.M.D. ed alla compilazione degli strumenti valutativi in uso, alla definizione del piano assistenziale, alle verifiche periodiche del raggiungimento degli obiettivi assistenziali relativi al paziente ed alla famiglia programmate dalla U.V.M.D., trasmettere i dati richiesti dal Distretto sulle prestazioni eseguite, sulle terapie ed accertamenti specialistici prescritti e sugli esiti dell’assistenza (ricovero in ospedale, decesso, miglioramento ecc.);
• fornire un’ora al giorno di reperibilità per le comunicazioni con l’équipe di cure domiciliari, al di fuori dell’orario di ambulatorio e del normale orario di ricevimento delle richieste di visita domiciliare; oppure,