Attraverso il nuovo Accordo regionale per la Medicina Convenzionata la Regione intende proporre ai medici convenzionati di stipulare un “patto”, per un’alleanza molto forte con il Sistema socio sanitario regionale.
I contenuti di tale patto riguardano:
• la funzione insostituibile della medicina convenzionata, così come definita dal decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502, e successive modificazioni, per il conseguimento degli obiettivi di salute stabiliti dalla programmazione socio sanitaria regionale;
• il coinvolgimento della medicina convenzionata nel governo dell’Azienda (cfr.: “Atto aziendale” e “Programma settoriale relativo all’assistenza territoriale”);
• la realizzazione, attraverso la medicina convenzionata, di una compiuta distrettualizzazione del territorio;
• il coinvolgimento della medicina convenzionata in progetti e programmi, definiti con la Regione, che consentano di garantire in ogni parte del territorio regionale le stesse condizioni di assistenza primaria, attuate da ogni Azienda;
• gli obiettivi di salute e la qualità dell’assistenza;
• il sistema degli indicatori per misurare in tutte le Aziende gli effetti prodotti dall’Accordo regionale;
• il risultato inteso come miglioramento dello stato di salute e di tutela dei cittadini;
• il meccanismo incentivante correlato al raggiungimento di risultati misurabili attraverso specifici indicatori;
• i sistemi premianti per favorire l’impegno in regime convenzionale;
• lo sviluppo dell’assistenza primaria attraverso la promozione e il consolidamento di tutte le forme di cooperazione tra medici e tra questi con il personale distrettuale;
• il budget per il miglioramento continuo della qualità dei processi facendo proprio il principio che l’adozione di regole per l’appropriatezza sono portatrici anche di effetti economici positivi.

Il coinvolgimento, anche graduale, dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti ambulatoriali interni, deve avvenire attraverso percorsi definiti e negoziati con le categorie interessate, in modo tale da produrre il più ampio consenso possibile.
Con il nuovo Accordo, la Regione intende offrire alle Aziende e ai medici convenzionati uno strumento per conseguire un alto livello di reciproca collaborazione indispensabile per conseguire gli obiettivi di salute definiti dalla programmazione socio sanitaria regionale. Questo per consentire di transitare dall’attuale rapporto costituito da una serie di prestazioni e da altrettanti compensi, ad un altro costruito sull’integrazione delle funzioni del medico convenzionato, da attuare mediante obiettivi praticabili e raggiungibili, risultati verificabili e misurabili ed incentivi certi e definiti.

PARTE PRIMA

1. Livelli di contrattazione

Il quadro normativo di riferimento definisce tre livelli di contrattazione:
Nazionale (accordi collettivi nazionali);
Regionale (accordi regionali);
Aziendale (accordi decentrati aziendali).

Con il presente accordo si individuano le aree prioritarie e i principi d’intervento da attuare attraverso la medicina convenzionata in conformità agli indirizzi della programmazione socio sanitaria regionale, demandando agli accordi decentrati aziendali la definizione delle azioni più appropriate sulla scorta delle realtà locali.

2. Atti amministrativi di riferimento

Costituiscono parte integrante ed essenziale del presente accordo regionale i seguenti provvedimenti della Giunta regionale:

• DGR n.303 del 9 febbraio 2001 “Attivazione del Comitato regionale per la Medicina Generale ex art.12 dell’A.C.N. reso esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.270, e nomina componenti.”
• DGR n.304 del 9 febbraio 2001 “Attivazione del Comitato Regionale per la Pediatria di libera scelta ex art.12 dell’A.C.N. reso esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.272, e nomina componenti.”
• DGR n.398 del 1° marzo 2001 “AA.CC.NN. per la disciplina dei rapporti con il personale convenzionato con il S.S.N., resi esecutivi con DD.PP.RR. n.270, n.271 e n.272 del 28.7.2000. Primi indirizzi applicativi.”
• DGR n.828 del 6 aprile 2001 “Applicazione degli istituti economici della quota variabile degli AA.CC.NN. per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale e con i pediatri di libera scelta. DD.PP.RR. n.270 e n.272 del 28.07.2000.”
• DGR n.829 del 6 aprile 2001 “Attivazione Comitati Aziendali per la Medicina Generale ex art.11 dell’A.C.N. reso esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.270.”
• DGR n.830 del 6 aprile 2001 “Attivazione Comitati Aziendali per la Pediatria di Libera Scelta ex art.11 dell’A.C.N. reso esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.272.”
• DGR n.1131 del 17 maggio 2001 “Rinnovo del Comitato Consultivo regionale per la Medicina Specialistica Ambulatoriale Interna, ex art.12 dell’A.C.N. 1998/2000, reso esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.271.”
• DGR n.1128 del 17 maggio 2001 “Attivazione dei Comitati Consultivi Zonali ex art.11, D.P.R. 28 luglio 2000, n.271.”

3. Aggiornamento delle disposizioni del presente accordo

Considerato che le disposizioni del presente atto si inseriscono nell’attività regionale di programmazione socio sanitaria in continua evoluzione e che, pertanto, è necessario prevedere le modalità per modulare l’accordo regionale conformemente ai cambiamenti del S.S.S.R, si assegna tale compito ai Comitati regionali per la MG (ex art.12 del D.P.R. n.270/2000) e per la PLS (ex art.12 del D.P.R. n.272/2000) e per la Specialistica Ambulatoriale Interna (ex art.12 del D.P.R. n.271/2000), attraverso l’adozione dei relativi pareri sulle materie di rispettiva competenza.

4. Fondo aziendale per l’assistenza primaria (Medici di Famiglia) ex D.P.R. n.270/2000

Viene istituito il “Fondo aziendale per l’assistenza primaria”, per promuovere l’attuazione degli obiettivi di salute fissati dalla programmazione socio sanitaria regionale, da conseguire attraverso l’applicazione, in sede aziendale, degli indirizzi dell’Accordo regionale per la Medicina Convenzionata.

Il Fondo è alimentato con risorse certe e definite - pari ad un compenso forfetario annuo di lire 6.000 per assistito in carico ai medici di assistenza primaria - e con risorse derivanti dai processi aziendali conseguenti alla razionalizzazione del Sistema socio sanitario regionale.

Criteri di assegnazione del Fondo

• Le risorse certe e definite - pari ad un compenso forfetario annuo di lire 6.000 per assistito in carico - vengono assegnate ai medici di assistenza primaria trattandosi di un incentivo economico finalizzato a produrre la motivazione e ad acquisire il consenso indispensabili per aderire, sulla scorta degli indirizzi dell’Accordo regionale e dei programmi aziendali, al “patto” tra l’Azienda e i medici stessi;
• I contenuti del “patto”, di durata annuale e rinnovabile, vengono definiti dall’Azienda attraverso il Comitato aziendale, entro 90 giorni dalla pubblicazione nel B.U.R dell’Accordo regionale per la Medicina Convenzionata;
• nel caso in cui l’Azienda non definisca i contenuti del “patto” entro il termine prestabilito, l’incentivo economico viene comunque corrisposto ai medici di assistenza primaria; di fronte al reiterato inadempimento dell’Azienda, la Regione dispone direttamente i contenuti del “patto”, sentito il Comitato regionale;
• l’incentivo economico viene riconosciuto solo al medico che aderisce al “patto”, fatto salvo quanto precisato al punto precedente;
• i compiti e le attività previsti dal “patto” vengono remunerate secondo i compensi e le indennità fissate per ciascun istituto dall’A.C.N. e dall’Accordo regionale, nonché secondo altre forme concordate con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale;
• possono essere previsti nel “patto” compiti e attività, definiti dalle parti interessate, e remunerati con risorse risultanti dai processi aziendali conseguenti alla razionalizzazione del Sistema socio sanitario regionale;
• il “patto” deve prevedere indicatori di risultato per verificare, dopo un anno di attività, il livello di conseguimento degli obiettivi prefissati, che devono essere praticabili e raggiungibili;
• per il mancato conseguimento degli obiettivi di cui sopra, per cause determinate direttamente dai medici di assistenza primaria e accertate dal Comitato aziendale, vengono sospesi gli incentivi del Fondo.

5. Introduzione del budget di distretto

La Regione, in attuazione dell’art.86 della legge 23.12.2000 n. 388, ha avviato, con DGR. n.1045 del 2 maggio 2001, un processo generalizzato atto a garantire l’avvio della sperimentazione e/o il consolidamento di esperienze riguardanti l’adozione di metodiche di budget per il Distretto Socio Sanitario che, di conseguenza, coinvolgeranno anche la Medicina Convenzionata, direttamente e attraverso l’Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali.
Il processo di budget prevede che siano concordati e resi espliciti, preventivamente, gli obiettivi, le risorse “premianti” nonché gli indicatori ritenuti idonei per la valutazione. Poiché trattasi di un processo anche di tipo culturale atto a promuovere l’esercizio della “responsabilità” in termini di risultati di salute per tutti i soggetti attivi dell’organizzazione (compresi gli utenti), il budget di distretto non può che essere una metodologia condivisa da parte di tutti i soggetti coinvolti. Coerentemente all’implementazione di tale metodologia verrà dato un giusto rilievo all’aspetto formativo.
La DGR n.17/CR del 9.03.2001 “Programma settoriale relativo all’assistenza territoriale” detta inoltre le “regole” per quanto riguarda gli strumenti di governo delle attività del Distretto annoverando fra questi rispettivamente:
- il Programma delle Attività Distrettuali;
- il Controllo di Gestione;
- il Sistema Informativo.

Dalle fonti citate si evince che il MMG e il PLS sono attori fondamentali del processo di gestione del budget del Distretto Socio-Sanitario assumendo, contemporaneamente, il ruolo di erogatori di prestazioni, di agenti della domanda socio sanitaria orientata a soddisfare il bisogno dell’utente, e di facilitatore dei processi assistenziali.

Il MMG e il PLS costituiscono il punto di riferimento:
• per assicurare omogeneità e per facilitare l’accesso alle strutture attraverso la presa in carico del bisogno dell’assistito stesso e della sua famiglia.
• per quanto riguarda la gestione dei processi assistenziali per dare attuazione al Programma delle Attività Territoriali.

Il MMG e il PLS rappresentano il soggetto dell’organizzazione aziendale in grado di orientare la domanda per quanto riguarda:
• l’appropriatezza delle prestazioni e il monitoraggio del corretto rapporto fra costi e risultati;
• i bisogni socio sanitari e assistenziali dei propri assistiti e della popolazione distrettuale in senso lato.

Gli obiettivi del budget di distretto ai quali il MMG e il PLS contribuiscono, riguardano:
1 l’elaborazione, con il Direttore di Distretto che si avvale dell’Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali, delle attività più consone per garantirne il perseguimento e il raggiungimento degli obiettivi di domanda e offerta affidati al Distretto;
1. l’accettazione delle “regole” e degli indicatori concordati sulla verifica dei risultati;
2. il mantenimento, miglioramento e innovazione che potranno essere posti dalla Direzione Generale al Direttore di Distretto e che vedranno protagonisti i MMG e i PLS. In particolare questi tipi di obiettivo assumeranno la caratteristica di assicurare delle performance “aggiuntive” rispetto a quelli precedenti e riguarderanno principalmente “progetti speciali e sperimentazioni” concordate, a livello aziendale, fra Direzione e OO.SS. dei Medici.

La scheda di budget, che costituisce uno degli elementi essenziali del “patto” tra il MMG/ PLS e il Direttore di Distretto, sarà il normale strumento di programmazione delle attività svolte.

6. Decorrenza economica dell’accordo regionale

Il presente accordo decorre dalla data di pubblicazione nel B.U.R. della delibera della Giunta Regionale di recepimento dello stesso, fatte salve specifiche decorrenze indicate per taluni istituti.
7. Durata dell’accordo regionale

Il presente accordo regionale ha durata fino all’entrata in vigore del nuovo accordo regionale per l’attuazione dei prossimi AA.CC.NN. per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, con i medici specialisti pediatri di libera scelta e con i medici specialisti ambulatoriali interni.

PARTE SECONDA
DISPOSIZIONI PER L’ATTUAZIONE DELL’A.C.N. RESO ESECUTIVO CON D.P.R. N.270 DEL 28 LUGLIO 2000, PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE

CAPO I
AREE PRIORITARIE E PRINCIPI D’INTERVENTO PER LA MEDICINA GENERALE

Tenuto conto delle aree d’interesse per la medicina primaria, nonché degli accordi decentrati aziendali sottoscritti negli ultimi due anni, si indicano le seguenti tre macro aree progettuali e di servizio:
1. per l’assistenza extraospedaliera ai malati gravi o multiproblematici;
2. per la prevenzione primaria e secondaria;
3. per la definizione e applicazione di percorsi diagnostico-assistenziale.

A ciascuna di queste macro aree corrispondono esperienze nelle Aziende Socio Sanitarie, secondo gradi diversi di complessità e attuazione, cui potersi riferire per le azioni più appropriate.

1. Assistenza extraospedaliera a malati gravi e multiproblematici

L’assistenza extraospedaliera, in particolare domiciliare, di malati gravi e multiproblematici, presuppone la presa in carico in condizione di sinergia di tutto il sistema d’offerta aziendale, secondo percorsi di tutela definiti e garantiti.
I processi sinergici prevedono espliciti riferimenti d’autorità e responsabilità, che debbono trovare convergenza e pienezza:
• per l’aspetto organizzativo, nel Distretto Socio-Sanitario di Base, secondo la propria articolazione in responsabilità e referenze;
• per l’aspetto clinico, nel medico di medicina generale, che si avvale della collaborazione, consulenza e supporto degli specialisti distrettuali e ospedalieri, nonché delle strutture residenziali extraospedaliere.

Va inoltre sottolineato come la cura di malati gravi e multiproblematici si fondi sulla costanza di tutela, con la continuità di presa in carico fino alla conclusione del percorso assistenziale, quale che sia, secondo:
• referenza valutativa, progettuale e operativa esplicita e univoca;
• orientamento organizzativo alla flessibilità e alla gestione dei servizi extraospedalieri secondo programmi assistenziali;
• integrazione tra i componenti delle équipe nella definizione dei problemi;
• programmazione secondo obiettivi e compiti, non per mansioni;
• coerenza del progetto di assistenza al sistema dei problemi del malato e della sua famiglia;
• flessibilità per adeguare l’assistenza alla variabilità dei problemi;
• capacità valutativa d’esito e di processo, secondo approcci multidimensionali e di verifica della qualità organizzativa;
• competenza tecnica certa e diffusa, periodicamente aggiornata;
• capacità relazionale spiccata, supervisionata periodicamente.

Per dare compiutezza a questi principi è necessario ribadire la centralità del metodo di lavoro dell’Unità Valutativa Multidimensionale Distrettuale (U.V.M.D.), che vede riuniti coloro che, nei confronti del malato, hanno:
• responsabilità istituzionale;
• autorità per il ruolo professionale espresso;
• possibilità d’aiuto per la competenza maturata;
che operano secondo criteri di valutazione multidimensionale dei problemi e dei loro esiti, e secondo un approccio multi e transdisciplinare, per garantire la globalità dei problemi stessi, in un progetto adeguato e compatibile con le esigenze d’accessibilità ed equità d’ogni malato grave e multiproblematico.

Da questo discende:
• l’incongruenza di servizi e organizzazioni fondati sulla fornitura di prestazioni da parte di terzi rispetto al medico di base e gli operatori del Distretto, secondo una scissione tra funzione programmatoria, valutativa e responsabilità operativa;
• la possibilità di conflitti di ruolo e di responsabilità, in assenza di un luogo e un momento (l’U.V.M.D., appunto), in cui gli operatori sono orientati alla definizione di un piano assistenziale coerente con tutti i problemi, e sui cui contenuti c’è l’impegno e la convergenza di tutti a vantaggio del malato.

Per potenziare la capacità di assistenza extraospedaliera per questi malati, si ritiene:
• di definire tipologie, secondo criteri documentabili, di pazienti da sottoporre a particolare protezione sanitaria;
• di prevedere un impegno specifico per l’assistenza di malati oncologici inguaribili, con livelli di compromissione dell’autonomia elevati, incentivato complessivamente a fronte di livelli di copertura sanitaria definiti e garantiti sulle 24 ore per 7gg/sett., indipendentemente dal grado di impegno richiesto;
• di promuovere la continuità assistenziale nella fascia notturna e festiva per altri malati in condizione di compromissione dell’autonomia.

2. Prevenzione primaria e secondaria

Il pacchetto di attività preventive affidato ai MMG viene definito in ciascuna Azienda nell’ambito degli obiettivi che sono indicati nei vigenti P.S.N. e P.S.S.R.

Tra questi vanno inseriti:
• gli interventi di profilassi vaccinale mirati sulla popolazione adulta\anziana ed in particolare: la profilassi contro il virus influenzale e il pneumococco;
• la attiva collaborazione agli interventi di prevenzione secondaria dei tumori della mammella, del collo dell’utero ed altri eventualmente definiti, tramite le attività di informazione e counseling;
• gli interventi volti ad incrementare le iniziative di attività motorie nella popolazione anziana;
• gli interventi di supporto alla campagna regionale sugli incidenti stradali e sui corretti stili di vita.
Per i compiti e le attività sopra indicate i MMG verranno retribuiti anche in funzione del raggiungimento di obiettivi concordati e misurabili.

3. Percorsi diagnostico-assistenziali

Si prevede per tale area una strategia di progressivo impatto sui comportamenti professionali e sull’organizzazione dei servizi.
Sono previsti dei livelli di sviluppo collaborativo tra la medicina di base e le strutture aziendali, in particolare ospedaliere e specialistiche ambulatoriali:

a) di condivisione di linee-guida per costruire percorsi diagnostico-assistenziali (PDA) relative a patologie di largo interesse nella popolazione, con particolare ricaduta sui livelli di consumo sanitario, sia in termini di prestazioni diagnostiche che terapeutiche, farmacologiche e non.
Si segnala la larga disponibilità di documenti già predisposti e validati, frutto anche dell’esperienza delle Aziende venete, tale da consentire una rapida selezione dei più adeguati per ogni contesto organizzativo.
La produzione di linee-guida quindi ha soprattutto un valore propedeutico al loro reale uso nelle decisioni cliniche e assistenziali, tenuto conto della capacità di produrre circoli di consenso tra medici di diversa estrazione;

b) di adozione di PDA per produrre risultati sulla qualità assistenziale, cui corrisponde lo spostamento e la razionalizzazione degli investimenti in altre aree d’offerta.
Di particolare interesse sono le aree di recupero o di assunzione della responsabilità del medico di base verso patologie di larga prevalenza, soprattutto quelle caratterizzate da un uso inappropriato dei servizi a carattere specialistico.
I percorsi raccomandati per ogni Azienda dovranno riguardare almeno per il biennio 2001-2002:
• la patologia ipertensiva;
• il diabete;
• la BPCO.

Rientrano in tale livello le sperimentazioni relative a criteri di priorizzazione degli accessi alla specialistica e diagnostica ambulatoriale che diano certezza di prestazione per le condizioni di reale bisogno specialistico.
Questi criteri possono essere esplicitati nella descrizione dei PDA sopra indicati, con una loro definizione e estensione progressiva a tutte le aree specialistiche.

c) della costituzione di programmi ambulatoriali per patologia, che rappresentano una riorganizzazione dell’attività del MMG, in gruppo, rete o associazione, al fine di realizzare, nello studio del MMG, una serie di azioni mirate utili alla gestione omogenea, programmata e maggiormente mirata delle patologie croniche, che hanno un alto impatto sui consumi di prestazioni e di servizi.
Si intende, quindi, convertire il lavoro del medico verso modelli organizzativi con un grado maggiore di efficacia e di efficienza nell’erogazione degli interventi.

Gli ambulatori per patologia rispondono ai seguenti principi generali:
1) definizione delle prestazioni erogabili nelle cure primarie e di quelle erogabili dal 2° livello, al fine di ridurre i costi di gestione delle patologie croniche ed i costi sociali di accesso ai servizi;
2) trasferimento nelle cure primarie di quello che attualmente viene impropriamente erogato nel 2° livello, con costi più alti e spesso con duplicazioni di prestazioni.

In ciascuna azienda e/o distretto vengono individuate le aree problematiche prioritarie, sulla base dell’analisi epidemiologica, sociale e dell’attività dei servizi, effettuata in collaborazione tra MMG e organismi aziendali.
Vengono quindi programmati, per ciascuna area problematica e per distretto, un certo numero di ambulatori per patologia che vengono adottati dalle associazioni, reti o gruppi, di MMG.
Gli elementi comuni a tutti gli ambulatori dovranno essere:
1. un piano di trattamento individualizzato, il quale comprenda l'educazione del paziente ed il follow up attivo;
2. il monitoraggio dell'adesione al programma da parte del paziente e degli esiti del trattamento;
3. un protocollo per l'invio allo specialista.

Tenuto conto dell’omogeneità dei pazienti inseriti nei programmi ambulatoriali per patologia, si invita alla sperimentazione di tecniche educative e informative anche in piccolo gruppo, favorendo l’uniformità dell’intervento comunicativo, sia in termini relazionali che di contenuto, nonché lo scambio di esperienze e aiuto tra i membri del gruppo.
Negli ambulatori programmati si utilizzano le linee guida ed i percorsi diagnostico assistenziali che saranno condivisi a livello locale.
L’organizzazione dell’ambulatorio prevederà l’utilizzo sistematico di metodi di miglioramento continuo della qualità in medicina generale di semplice uso e ad alto impatto organizzativo e gestionale.
Allo scopo di monitorare sia l’organizzazione, sia i processi assistenziali ed i loro esiti, saranno utilizzate apposite “audit chart”, di semplice uso, contenenti criteri, indicatori e standard di struttura, processo ed esito.
Tali indicatori vanno concordati e costruiti tra i MMG e i medici delle strutture aziendali.
I gruppi e le associazioni s’impegnano a sperimentare e strutturare almeno un programma ambulatoriale per anno, secondo un numero definito di sedute ambulatoriali, portando progressivamente a regime negli anni tale modalità di assistenza dei malati cronici.
I MMG delle associazioni debbono frequentare obbligatoriamente corsi di formazione per ciascuna area tematica, tenuti da specialisti e MMG esperti, programmati e realizzati a livello regionale.
E' previsto un sistema regionale di accreditamento all’eccellenza dei gruppi associati che gestiscono ambulatori per patologia.

CAPO II
PRINCIPI GENERALI D’APPLICAZIONE

1. Graduatoria unica regionale (art.2, c.1)

La Regione del Veneto individua, sentito il Coordinamento dei Direttori Generali delle Aziende Socio Sanitarie ed Ospedaliere, l’Azienda U.L.S.S. cui affidare il compito di predisporre per conto della Regione la graduatoria in oggetto.

2. Definizione della percentuale di riserva (art.3, c.6)

Per l’assegnazione a tempo indeterminato degli incarichi vacanti di assistenza primaria e di continuità assistenziale relativi all’anno 2001, la Regione, fatto salvo il disposto di cui all’art.20, comma 4, lettera a), e dell’art.49, comma 2, lettera a), riserva nel proprio ambito:
a – una percentuale pari al 67% a favore dei medici in possesso dell’attestato di formazione in medicina generale di cui all’art.1, comma 2, e all’art.2, comma 2, del decreto legislativo n.256/91 e delle norme corrispondenti di cui al decreto legislativo n.368/99;
b – una percentuale pari al 33% a favore dei medici in possesso di titolo equipollente, in corrispondenza alla percentuale di cui alla lettera a).

3. Indennità per la partecipazione ai Comitati ex artt.11 e 12. (art.9, c.1 e 6)

Per la partecipazione alle riunioni dei comitati ex artt.11 e 12 dell’A.C.N., compreso il tempo occorrente per il viaggio, è prevista una indennità onnicomprensiva di lire 300.000, corrisposta direttamente al medico membro dei suddetti organismi da parte della Azienda di iscrizione del medico stesso, sotto la voce “rimborsi sostituzioni sindacali”.
Il riconoscimento economico di cui sopra si estende, secondo le modalità e la misura attualmente previste per il Comitato consultivo zonale ex art.11 del D.P.R. n.271/2000, anche al segretario dei Comitati ex artt.11 e 12 del D.P.R. n.270/2000, nel caso le riunioni si svolgano fuori dell’orario di servizio e se non in contrasto con le norme vigenti dell’ente di appartenenza.
La presente disposizione si applica al Comitato Regionale e ai Comitati Aziendali, costituiti rispettivamente ex artt.12 e 11 del D.P.R. n.270/2000, dalla data di insediamento degli stessi.
Al di fuori dei casi sopra elencati, il compenso orario per le attività previste dall’art.9, comma 6, è di lire 45.000.

4. La formazione (art.8)

In attesa di dare attuazione alle disposizioni dell’art.16 – bis del decreto legislativo n.229/1999, si confermano i compiti assegnati alla “Commissione aggiornamento obbligatorio e facoltativo – Formazione permanente” istituita con DGR. n.4550 del 16 dicembre 1997, e il modello organizzativo denominato “Sistema Organizzato di Formazione” di cui alla DGR. n.2632 del 27 luglio 1999.

5. Esercizio del diritto di sciopero - Prestazioni indispensabili (art.17, commi 1 e 9)

I medici che aderiscono allo sciopero in forma diretta garantiscono le prestazioni di cui al comma 1 dell’art.17. Il compenso spettante corrisponde al 50% degli emolumenti.
Mediante accordi integrativi aziendali, le Aziende stabiliscono, relativamente agli addetti della continuità assistenziale e dell’emergenza sanitaria, i criteri per la determinazione di contingenti di personale medico da esonerare dalla partecipazione a eventuali scioperi di categoria al fine di garantire la continuità delle prestazioni di cui al comma 1 dell’art.17 dell’A.C.N., nonché per la loro distribuzione territoriale.

6. Sostituzioni (art.23, comma 3, secondo periodo)

Nei casi previsti in cui l’Azienda corrisponda i compensi direttamente al sostituto, corrisponde allo stesso gli emolumenti previsti dall’allegato C. Le altre voci vengono corrisposte al medico sostituito. Nelle sostituzioni di lunga durata (oltre il terzo mese) non si applica la percentuale di variazione stagionale.

CAPO III
L’ASSISTENZA PRIMARIA

1. Ambiti territoriali ai fini della copertura di zone carenti (art.19, c.3)

Ferma restando l’articolazione territoriale delle UU.LL.SS.SS. in distretti socio sanitari, quali centri di riferimento per l’accesso a tutti i servizi dell’azienda, i parametri per la definizione degli ambiti territoriali ai fini della copertura delle zone carenti, sono i seguenti, fatte salve particolari condizioni documentate dalle singole Aziende previo parere obbligatorio dei Comitati aziendali:

a) l’ambito territoriale coincide di regola con il territorio del Comune, avente orientativamente una popolazione residente pari a 10.000 abitanti;
b) qualora il Comune abbia una popolazione residente inferiore a 10.000 abitanti, l’ambito territoriale è costituito da più Comuni limitrofi, comprendenti orientativamente una popolazione complessiva di 10.000 abitanti. L’aggregazione dei Comuni deve avvenire comunque in ambito distrettuale;
c) qualora il territorio di un Comune sia suddiviso in più distretti, eventualmente aggreganti altri Comuni limitrofi, il calcolo del rapporto ottimale, ai fini dell’individuazione delle zone carenti, è riferito alla popolazione residente nel distretto.

Gli ambiti territoriali sono individuati con apposito provvedimento deliberativo delle UU.LL.SS.SS., previo parere obbligatorio dei Comitati aziendali.
Qualora si accertino applicazioni difformi, le parti si impegnano ad una verifica appropriata per una corretta realizzazione dei criteri indicati.
La scelta del medico di medicina generale ha luogo nell’ambito territoriale come definito dal primo capoverso del presente paragrafo, fatto salvo quanto stabilito all’art.19 comma 8° del D.P.R. 270/2000.
In sede di pubblicazione delle zone carenti, a norma dell’art.20, commi 2 e 3, l’U.L.S.S. può individuare, nell’ambito territoriale, il Comune o la zona di ubicazione dello studio medico, indicando espressamente, previo parere favorevole del Comitato aziendale, il vincolo all’apertura e alla permanenza dello studio in detta zona per almeno tre anni. Tale vincolo comporta, per il medico, l’impossibilità di spostare lo studio principale in altri Comuni dello stesso ambito territoriale per almeno tre anni. Al verificarsi di nuove zone carenti nello stesso ambito territoriale l’U.L.S.S., prima di procedere alla pubblicazione delle stesse, interpella i medici già inseriti, da almeno tre anni, nelle zone “vincolate”, secondo l’anzianità di iscrizione nello stesso elenco e, in subordine, secondo l’anzianità complessiva di convenzione, al fine di consentire loro lo spostamento dello studio nell’ambito territoriale; in caso di accettazione l’U.L.S.S. pubblica la zona “vincolata”, così resasi carente, ove sarà assicurata l’assistenza ambulatoriale a cura di un nuovo medico neo inserito.
I medici inseriti in zone “vincolate” possono comunque partecipare per graduatoria, anche prima che siano trascorsi i tre anni di permanenza nelle zone stesse, alla procedura di assegnazione di zone carenti nello stesso ambito territoriale ove sono già iscritti o in altri ambiti territoriali.
Al fine di favorire l’inserimento stabile dei medici in piccoli Comuni o in zone disagiate di Comuni più ampi, l’U.L.S.S. può autorizzare l’utilizzazione di ambulatori pubblici ponendo a carico del medico gli oneri di gestione relativi alla sua attività. Tale individuazione potrà essere modificata, previo parere del Comitato aziendale, qualora si accertino, in fase di inserimento del medico o del pediatra, condizioni particolari limitative per il medico o per il servizio agli assistiti, ovvero la mancanza assoluta di immobili, anche tra le strutture pubbliche, atti ad ospitare lo studio privato del convenzionato.
All’interno dell’ambito territoriale costituito in base ai parametri di cui sopra, il medico di medicina generale, fatta salva l’ipotesi prevista dall’art.20, commi 2 e 3 del D.P.R. n.270/2000, può aprire lo studio medico in qualsiasi Comune o zona dell’ambito territoriale stesso, dandone preventivamente comunicazione all’Azienda.
Nell’ambito territoriale, come costituito in base ai parametri di cui sopra, è consentita l’apertura di altro studio professionale. Nel caso di un Comune suddiviso in più ambiti il medico di medicina generale può aprire un altro studio appartenente al territorio dello stesso Comune. In questo caso deve sempre mantenere l’apertura del primo studio.
Tale facoltà non esime dall’obbligo di mantenere l’apertura del primo studio quando esso serva una zona disagiata, di cui all’art.45, C2, 2° punto, D.P.R. n. 270/2000.
Le parti concordano che il punteggio per la residenza ex art.20 comma 7° lett. b) è attribuibile ai soli residenti degli ambiti territoriali di cui al primo capoverso lettere a), b), c).
Per gli aspetti di cui sopra, eventuali soluzioni per ipotesi particolari possono essere determinate dall’U.L.S.S. con il parere obbligatorio del Comitato aziendale.

2. Procedura di individuazione degli aventi diritto alle zone carenti di medicina generale (art.20, c.15)

La Regione del Veneto, con DGR. n.398 del 1° marzo 2001, ha affidato all’Azienda U.L.S.S. n.6 il compito di espletare, per conto della Regione, il procedimento relativo al conferimento degli incarichi in oggetto. Tale scelta viene confermata, con la possibilità di individuare un’unica Azienda cui assegnare anche quanto previsto sopra al Capo II con riferimento all’art.2, comma 1, dell’A.C.N.
Al fine di stabilire l’indirizzo regionale per l’attuazione delle disposizioni di cui al comma 15 dell’art.19, viene costituito un apposito gruppo di lavoro composto da esperti della Regione e delle OO.SS.

3. Revoche d’ufficio (art.28, c.4)

In caso di trasferimento dell’assistibile nell’ambito della stessa U.L.S.S., l’Azienda ne dà immediata comunicazione al medico e l’assistibile viene informato che per la continuità dell’assistenza presso il suo medico di fiducia deve richiedere a quest’ultimo l’autorizzazione. In caso di nuova scelta, la revoca, agli effetti economici, decorre dalla data della nuova scelta.
Si precisa che per quanto attiene alla fattispecie di cui al comma 1 dell’art.28 dell’Accordo reso esecutivo con D.P.R. 270/2000 gli effetti derivano dal momento in cui cessa il motivo della sospensione.
Per il temporaneo trasferimento all’estero, la sospensione coincide con il periodo di permanenza richiesto dal cittadino, scaduto il quale questi viene automaticamente attribuito al medico titolare.
La riattribuzione delle scelte dei cittadini, temporaneamente sospesi dagli elenchi ai sensi del comma 1 dell’art.28 (militari e categorie assimilate), è effettuata con decorrenza dalla data di cessazione della causa di sospensione. Il medico è tenuto, comunque, all’assistenza del cittadino a decorrere dalla data di cessazione dell’evento che ha determinato la sospensione.
Si richiama, per particolare attenzione, quanto previsto dal comma 4° dell’art.28 dell’Accordo reso esecutivo con D.P.R. n.270/2000. Nonché il disposto della D.G.R. n.3244 del 6.10.2000.
In ordine alle modalità di assistenza agli extra comunitari del MMG, le parti concordano di attivare un apposito gruppo di lavoro regionale per esaminare le problematiche connesse.

4. Accessibilità in ospedale (art.35)

Il medico ospedaliero e il medico di medicina generale esercitano su base reciproca il diritto dovere di consultazione e in tale ambito è da ritenersi ineludibile quanto segue:
a) nei casi in cui il MMG disponga il ricovero o proponga una nuova ospedalizzazione, deve sempre tempestivamente ed esaurientemente compilare la scheda di accesso in ospedale ex art.37 del D.P.R. n.270/2000, da inserire nella cartella clinica.
b) Il medico ospedaliero all’atto della dimissione del paziente deve fornire al MMG un estratto dell’iter diagnostico e terapeutico a cui si è dato corso durante il ricovero con gli ulteriori consigli diagnostici e terapeutici.
c) La richiesta di prestazione ambulatoriale deve essere corredata di circostanziato quesito clinico e di qualsiasi elemento utile a che l’accertamento sia più mirato possibile.
d) La prestazione ambulatoriale effettuata deve essere corredata da puntuale referto con tutti gli elementi utili al MMG per le ulteriori iniziative relative al caso.
e) Il medico ospedaliero e il MMG sono tenuti ad un consulto reciproco relativamente ai pazienti del sanitario che accede all’ospedale, mettendo a disposizione anche la cartella clinica secondo criteri da concordare con la Direzione sanitaria.

Le Aziende garantiscono canali di comunicazione privilegiata e la conseguente accessibilità alle strutture. La Regione verifica il livello di attuazione della presente disposizione.

5. Le forme associative (art.40)

L’articolo in oggetto disciplina le attività dei medici di medicina generale nell’ambito delle forme associative previste dall’A.C.N.

L’associazionismo nasce soprattutto dall’esigenza:
- di soddisfare tempestivamente anche in fasce orarie diverse da quelle dedicate da ciascun medico all’attività ambulatoriale bisogni assistenziali non differibili, causa di accessi ospedalieri e ricoveri impropri;
- di migliorare l’assistenza e, nel contempo, elevare il livello delle prestazioni, coordinando l’orario di apertura degli ambulatori;
- di permettere l’uso comune di strumenti e di apparecchiature;
- di aumentare la possibilità di partecipare ad attività di formazione.

Ciascun medico presta la propria opera, secondo le modalità della forma associativa cui appartiene, anche per gli assistiti degli altri componenti dell’associazione e di ogni prestazione viene informato il collega titolare della scelta.
Deve essere garantita ai cittadini la conoscenza della accessibilità, con regole e limiti, a ciascun medico dell’associazione.
Le lettere a) e d) del secondo comma dell’articolo 40 sono da considerare di carattere programmatorio e:
- individuano nel medico di medicina generale l’interfaccia tra sistema sanitario regionale e cittadino;
- implicano il coordinamento funzionale del medico di medicina generale con i servizi e le attività del distretto;
- indicano le associazioni quali costituenti l’organizzazione delle équipe territoriali, pur non esaurendosi in queste.

Le lettere e), f) e g) del secondo comma dell’articolo 40 indicano obiettivi e modalità operative che rientrano nel percorso di qualità e di accreditamento, e che potranno riguardare la definizione della "Carta dei Servizi del Medico di Medicina Generale".
Le lettere b) e c) del secondo comma dell’articolo 40 indicano obiettivi e modalità operative che sono da concordarsi con le singole Aziende sanitarie secondo gli obiettivi specificati negli atti regionali e aziendali di programmazione.
Il comma 4, lettera c), che estende ai medici di continuità assistenziale ed ai medici pediatri di libera scelta la partecipazione alle forme associative della medicina generale, è ritenuto di valore strategico ben maggiore della letterale formulazione esortativa. Infatti parlare di team delle cure primarie significa coinvolgere professionalità diverse dal medico di medicina generale, quali medici di continuità assistenziale, medici pediatri di libera scelta, medici specialisti, infermieri del territorio, terapisti della riabilitazione e personale di studio.
Al fine di garantire una maggiore disponibilità del servizio di assistenza primaria con una pronta e continua risposta ai bisogni del cittadino e con l’obiettivo di rafforzare la rete territoriale dei servizi distrettuali, viene consentito l’utilizzo del medico di continuità assistenziale nell’ambito delle forme associative, con modalità organizzative definite dall’associazione ed approvate dall’Azienda. Il medico della continuità assistenziale può essere integrato nell’ADI secondo modalità organizzative definite dall’Azienda d’intesa con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale.
E’ auspicabile siano messi in atto meccanismi atti a favorire una progressiva integrazione di queste figure in un team delle cure primarie in grado di fornire, in autonomia, un approccio multidisciplinare ai bisogni espressi dai cittadini.
Sono consentite forme associative miste, contenenti più tipologie di associazione, come previste dal comma 6 dell’articolo 40, con un numero massimo di dieci aderenti, proposte dai medici interessati ed autorizzate dall’Azienda U.L.S.S.
Altre forme di integrazione possono essere previste dall’accordo che costituisce la forma associativa, liberamente concordato tra i medici. L’accordo offre la possibilità di garantire forme di presa in carico strutturate per problemi, per gruppi target, per forme di assistenza integrata, ecc. nell’ambito di progetti aziendali che prevedano la budgettizzazione della gestione, a livello territoriale, di casi complessi.
La prestazione sarà liquidata al medico che concretamente la esegue, anche qualora l’associazione sfrutti l’opportunità di strutturare momenti diagnostici, terapeutici, di presa in carico in cui uno o pochi medici mettano le proprie competenze specifiche a favore di tutti i cittadini assistiti dai medici associati.

Qui di seguito vengono indicati i requisiti di qualità previsti per le forme associative, da definire in sede aziendale mediante accordi con le OO.SS.

L’attività ambulatoriale di ciascun medico è erogata per cinque giorni la settimana. La riduzione a quattro giorni la settimana per impegni previsti dall’A.C.N. (consulti con gli specialisti, accessi ai luoghi di ricovero, assistenza a pazienti non ambulabili, partecipazione ad incontri o convegni formativi) deve rientrare in una precisa programmazione, distinta dalle assenze per ferie e per motivazioni personali.
La riduzione deve essere programmata per tempo e tendenzialmente essere limitata alle giornate in cui il medico riceve su appuntamento.
Gli altri medici dell’associazione, il cui reperimento da parte del cittadino andrà facilitato con chiare comunicazioni, saranno disponibili a svolgere nei propri orari e studi l’attività ambulatoriale, in favore degli assistiti del medico assente, così come l’attività domiciliare, sulla base di quanto previsto dall’A.C.N.
Si ritiene strategica l’incentivazione, come idoneo mezzo di recepimento delle chiamate, del numero di telefono unico di ciascuna associazione (trasferimento di chiamata su telefonini).
Le fasce orarie di riferimento per il coordinamento delle aperture degli ambulatori dei medici associati, per garantire la complessiva disponibilità di accesso di sei ore giornaliere, si intendono fissate, per la mattina, dalle otto alle tredici e, per il pomeriggio, dalle tredici alle diciannove, con un minimo di due ore per fascia.
Per la congruità della attività ambulatoriale di ciascun medico, si prevede l’apertura settimanale dello studio per almeno un’ora ogni cento assistiti, su cinque giorni settimanali, con minimo due aperture pomeridiane.
Qualora un solo medico garantisca, in una particolare giornata, l’apertura pomeridiana, è dovere e responsabilità dei medici dell’associazione garantirne sempre e comunque la sostituzione, per un minimo di due ore.
Gli orari degli ambulatori di tutti i medici dell’associazione sono comunicati alla Azienda U.L.S.S. ed esposti in tutti gli ambulatori dei medici dell’associazione oltre che esplicitati nell’accordo costitutivo dell’associazione.
Ogni variazione andrà tempestivamente comunicata agli utenti ed all’Azienda.
Qualora un solo medico garantisca, nella giornata di sabato e nei giorni prefestivi, la ricezione delle richieste di visite domiciliari, i medici dell’associazione assicurano:
• sempre e comunque la sostituzione;
• la disponibilità di informazioni, mezzi e strumenti che consentano all’assistito una tempestiva ed adeguata comunicazione con il medico.
I medici dell’associazione garantiscono l’apertura degli ambulatori nelle giornate prefestive.
Il coordinamento della attività di assistenza domiciliare integrata A.D.I., in modo tale da garantire, con le stesse modalità, la continuità di tale forma assistenziale nei periodi di assenza di uno o più medici della associazione, è caratteristica obbligatoria di ogni forma associativa.
Definito come l’emergenza sia problema che esula dall’assistenza primaria, l’associazione garantisce modalità di integrazione che consentano, di norma, la continuità assistenziale diurna nei casi ad elevata intensità di tutela sanitaria.
I casi ad alta intensità di tutela sanitaria riguardano i pazienti multiproblematici, non autosufficienti nelle attività di vita quotidiana, i malati in condizione di criticità, per i quali è necessario prevenire ricoveri impropri e/o favorire le dimissioni precoci e protette dall’ospedale e assistiti in regime di Assistenza Domiciliare Integrata.
In ogni ambito territoriale di scelta deve essere garantita la libera scelta del cittadino tra almeno due gruppi di medici in associazione o medici singoli con capienza.
Eventuali problemi che l’applicazione di questo principio dovesse causare in particolari ambiti territoriali di scelta, saranno oggetto di valutazione da parte del Comitato aziendale e di decisioni da parte dell’Azienda U.L.S.S.
In questi casi è facoltà dell’Azienda, per rendere compatibili la libera scelta del cittadino e la volontà di associarsi dei medici, derogare, sentito il Comitato aziendale, ai requisiti minimi previsti dall’articolo 40, eventualmente estendendo singole forme associative su più ambiti limitrofi.
Si prevedere che la verifica degli obiettivi raggiunti e la valutazione di coerenza dell’attività della forma associativa, con gli obiettivi della programmazione distrettuale, debba, ad un livello minimo, sostanziarsi in almeno tre sedute di confronto tra pari per ciascuna delle due linee guida che, ciascun anno, i medici dell’associazione scelgono, come riferimento del proprio gruppo, all’interno delle problematiche rilevanti per la medicina generale individuate dall’Azienda.
Le linee guida sono occasione di interlocuzione e di confronto tra colleghi e tra medici di medicina generale e distretto, non strumento di verifica.
Sarà cura del distretto fornire ogni elemento informativo utile alla discussione.
Le linee guida, così come rielaborate da ciascuna associazione in base alle proprie convinzioni professionali ed ad opportunità e vincoli operativi, in cui ciascuno si trova ad operare, saranno messe a disposizione, tramite il Distretto, di tutti i Medici di Medicina Generale al fine di capitalizzare know how e non disperdere esperienze.
L’utilizzo di linee guida è propedeutico alla messa in campo di percorsi diagnostico-terapeutici integrati per la presa in carico del malato cronico ed alla definizione di obiettivi di pianificazione, programmazione e controllo gestionale, oggetto di specifica contrattazione aziendale.
Il delegato dell’associazione riveste un ruolo di referente e svolge funzioni di raccordo funzionale, professionale, di rappresentanza organizzativa e deontologica nei confronti dell’Azienda e dell’Ordine dei Medici.
Per gli aspetti professionali è utile che ciascuna associazione articoli la propria rappresentanza, per partecipare ad iniziative di miglioramento della qualità a livello distrettuale, su più persone, affinché i portavoce di ciascuna équipe possano formare gruppi di lavoro a livello distrettuale per tema (rapporti con l’ospedale, diagnostica e specialistica, assistenza primaria e servizi U.L.S.S., assistenza intensiva sul territorio, assistenza farmaceutica, informazione ed informatizzazione, aggiornamento e comunicazione, ecc.).
L’informatizzazione dell’associazione è finalizzata anche ad assicurare lo scambio dei dati tra medici e Azienda, oltre al collegamento con il CUP. A tale proposito, le Parti si impegnano a costituire un apposito gruppo tecnico di lavoro per individuare le principali problematiche connesse con l’informatizzazione degli studi professionali e la gestione delle relative banche dati. Nel frattempo, eventuali controversie in materia verranno sottoposte al Comitato regionale.
E’ consentito l’utilizzo in comune, da parte dei componenti l’associazione e secondo accordi interni, di personale di segreteria e infermieristico.
Le forme associative aderiscono a specifiche progettualità, fermo restando il pagamento di attività professionali aggiuntive alle previsioni dell’A.C.N.
L’associazione in medicina di gruppo deve essere in grado di assicurare le seguenti prestazioni:
- A.D.I., compresa: assistenza domiciliare ai malati terminali e trattamenti palliativi per pazienti oncologici;
- prenotazione attraverso il CUP;
- partecipazione a sperimentazioni gestionali aziendali;
- redazioni statistiche relative ai dati registrati di tipo epidemiologico;
- redazione di statistiche delle prescrizioni farmaceutiche;
- redazioni statistiche delle richieste di esami;
- prestazioni ambulatoriali di primo intervento e di medicazione allo scopo di contenere il ricorso improprio al pronto soccorso.

Le associazioni possono essere individuate, in accordo con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale, quali soggetti qualificati a proporre e promuovere iniziative e progetti assistenziali da sottoporre alla contrattazione, come Centri di responsabilità territoriale cui far afferire specifici obiettivi del budget di distretto, governato dal Direttore di Distretto, gestore strategico cui fa capo la responsabilità economica e istituzionale.
Ciascuna associazione è tenuta a redigere una carta dei servizi delle prestazioni rese, da consegnare a tutti gli assistiti secondo un modello concordato.
L’accordo costitutivo della forma associativa deve avere congrua evidenza presso gli assistiti, a cura del medico e, a cura dell’Azienda, nelle sedi e nelle procedure di scelta/revoca.

6. Zone disagiate o disagiatissime (art.45, C2, p.2)

Le zone disagiate o disagiatissime a popolazione sparsa comprese le piccole isole vengono individuate dalle Aziende sentito il Comitato aziendale ex art.11 D.P.R. 270/2000. Le zone così individuate sono dichiarate disagiate o disagiatissime dalla Regione.
Le zone disagiate e disagiatissime vengono individuate dalle Aziende sulla base di una valutazione complessiva fondata sui seguenti criteri:
• alto rapporto superficie del territorio/popolazione (popolazione sparsa, spopolamento);
• condizioni di viabilità e percorribilità delle strade o delle comunicazioni lagunari (caratteristiche morfologiche del territorio con una secolare marginalizzazione dell’area) e presenza di strutture ospedaliere;
• condizioni oro-geografiche e ambientali.

Per lo svolgimento di attività nelle zone individuate come disagiate o disagiatissime a popolazione sparsa, comprese le piccole isole, ai sensi dell’art.45, C2, p.2 del D.P.R. 270/2000 ai compensi dei MMG va corrisposto un compenso aggiuntivo forfetario annuo secondo quanto segue:
• zone dichiarate disagiate: compenso aggiuntivo annuo divisibile in dodicesimi pari a lire 12.000 per assistito in carico, residente o domiciliato nella zona stessa;
• zone dichiarate disagiatissime: al compenso come sopra determinato viene aggiunta una quota forfetaria annua di lire 15.000.000 divisibile in dodicesimi.

Per le zone di cui sopra dichiarate dalla Regione, il tetto delle P.P.I.P. può essere elevato in accordo con l’Azienda anche con diverso tariffario.

7. Assistenza Domiciliare Integrata

Con la DGR n.5273/98 – “Linee guida sull’attivazione delle varie forme di ADI con particolare riferimento all’ADI ex allegato “H” del D.P.R. n.484/96 e art.32, punto 2, lettera a), del D.P.R. n.613/96: ADIMED e relative previsioni di fabbisogno assistenziale.” – la Giunta regionale ha adottato un provvedimento di riordino generale in materia di assistenza domiciliare, procedendo a classificare le diverse tipologie di assistenza domiciliare sulla base degli elementi caratterizzanti ciascuna tipologia in termini di organizzazione d’intervento nonché di prestazioni assistenziali alle stesse collegate prevedendo per ogni tipologia di assistenza domiciliare, calcolato il relativo fabbisogno regionale, specifici obiettivi di copertura assistenziale da monitorarsi nel tempo.
Il provvedimento sopracitato ha individuato sei diverse forme di assistenza erogabile a domicilio, di cui cinque in cui risulta essere fondante l’elemento integrazione che può realizzarsi attraverso due modalità:
- multidisciplinare tra sanitario e sociale;
- multiprofessionale tra professionalità sanitarie diverse.
Per ragioni di opportunità terminologica a valenza regionale, ognuna delle forme di assistenza domiciliare dove si prevede si possa realizzare l’integrazione nella connotazione sopra riportata, è stata classificata in profili; nello specifico sono stati previsti i seguenti cinque profili:
- ADI profilo A – Assistenza domiciliare riabilitativa eventualmente integrata con intervento sociale;
- ADI profilo B – Assistenza domiciliare infermieristica eventualmente integrata con intervento sociale;
- ADI profilo C – Assistenza programmata eventualmente integrata con intervento sociale;
- ADI profilo D – Assistenza domiciliare integrata ex D.P.R. n.484/96 e D.P.R. n.613/96 e ex DRG n.2996/97 – ADIMED;
- ADI profilo E – Assistenza ospedaliera a domicilio e riabilitazione intensiva domiciliare - ADI-HR.

Per “assistenza domiciliare integrata” s’intende l’effettuazione al domicilio del paziente di prestazioni sanitarie e prestazioni socio assistenziali, coordinate tra di loro in un programma personalizzato di assistenza. Più specificatamente l’assistenza domiciliare integrata è svolta assicurando al paziente le prestazioni sanitarie:
• di medicina generale;
• di medicina specialistica;
• infermieristiche e di riabilitazione.
Le prestazioni sanitarie (effettuate da medici dipendenti, convenzionati ed altri operatori sanitari) sono quelle previste dalla normativa di settore, contratti di lavoro, convenzioni e nomenclatori tariffari.
Le altre prestazioni di natura socio assistenziale sono assicurate dalle amministrazioni comunali, dal volontariato, dagli obiettori di coscienza, da altri operatori secondo intese da assumere con le competenti Istituzioni, tenuto conto del Piano di zona in ambito distrettuale.

1. Assistenza Domiciliare Integrata (artt.32 e 39 e Allegato “H” del D.P.R. n.270/2000 – ADI profilo D (ADIMED) ex DGR n.5273/98).

1) Definizione

L’assistenza domiciliare integrata è uno strumento operativo per il mantenimento a domicilio di quelle situazioni a rischio che portano al ricovero ed alla diminuzione della qualità di vita della persona anziana o disabile.

2) Principi organizzativi

L’ADIMED è inclusa nel livello di assistenza sanitaria di base e viene erogata dal distretto socio sanitario dell’U.L.S.S.
L’ADIMED è alternativa e sostitutiva rispetto all’assistenza sanitaria prestata in regime di ricovero ordinario o equivalente all’assistenza sanitaria prestata in ambito residenziale a carico del S.S.S.R. ai sensi della DGR n.751/2000.
L’ADIMED sottende la presa in carico globale e continuativa da parte del distretto (soggetto erogatore), dei bisogni della persona e della famiglia, con l’effettiva attivazione di soggetti appartenenti alla rete dei servizi, in grado di soddisfarli. Ne deriva che le prestazioni sanitarie di tipo specialistico, diagnostico, terapeutico saranno garantite dal distretto direttamente al domicilio del paziente od attraverso l’attivazione di corsie preferenziali presso le strutture dell’U.L.S.S.
L’ADIMED può essere attivata solamente quando l’abitazione dell’assistito possiede i requisiti minimi igienici e strutturali compatibili con l’assistenza a domicilio e solamente quando i familiari si impegnino a garantire l’assistenza necessaria per la parte della giornata non coperta dalla rete assistenziale formale ed informale.

3) Destinatari

Salva diversa determinazione concordata tra il medico responsabile dell’attività sanitaria a livello distrettuale ed il medico di medicina generale in relazione alla situazione socio ambientale e al quadro clinico, possono essere eleggibili per l’ADIMED, i soggetti che versano nelle seguenti forme morbose o disabilitanti:
• patologie e pluripatologie cronico degenerative che determinano limitazione dell’autonomia;
• patologie acute temporaneamente invalidanti;
• pazienti in dimissione protetta, secondo relazione clinica, da reparti ospedalieri;
• patologie che richiedono per la sopravvivenza la nutrizione artificiale;
• patologie oncologiche in fase avanzata;
• malati di AIDS e patologie correlate in fase avanzata.

4) Procedure di attivazione dell’ADIMED

L’ingresso del paziente in ADIMED, quale tipologia di intervento sanitario/assistenziale, parte integrante della rete dei servizi di cui ogni singola U.L.S.S. si deve dotare, ai fini di costituire una efficace e corretta tutela nei confronti dei soggetti sopra elencati, deve essere connotato dalle seguenti caratteristiche:
- semplicità delle procedure;
- celerità, continuità e trasparenza delle cure;
- fornitura tempestiva dei supporti necessari all’assistenza (farmaci, ausili, presidi, attrezzature, ecc.).

Il servizio di ADIMED viene iniziato a seguito di segnalazione al Direttore di distretto competente, da parte dei seguenti soggetti:
• medico di medicina generale;
• servizi sociali;
• familiari del paziente;
• responsabile del reparto ospedaliero in previsione di dimissione protetta;
• specialista ambulatoriale interno.

Ciò premesso l’accesso alle prestazioni di assistenza domiciliare integrata deve avvenire attraverso l’Unità valutativa multidimensionale distrettuale (U.V.M.D.), la quale ordinariamente attiva e definisce il singolo programma di intervento assistenziale da prestare a domicilio del paziente.

Composizione dell’Unità valutativa multidimensionale distrettuale (U.V.M.D.)

L’Unità valutativa multidimensionale distrettuale deve essere composta almeno dal Direttore di distretto o un suo delegato competente per l’assistenza domiciliare, un infermiere, un assistente sociale e dal MMG, che assiste il paziente.
Il MMG partecipa alla prima valutazione dell’Unità valutativa multidimensionale distrettuale e alle successive riunioni adeguatamente motivate che interessano il proprio assistito, per il quale dovrà rappresentare, utilizzando la modulistica in uso, la relativa condizione sanitaria.

Compiti dell’Unità valutativa multidimensionale distrettuale

• Valutare in modo interdisciplinare il paziente in ospedale, in caso di dimissioni protette, e/o a domicilio del paziente;
• pianificare e condurre in modo unitario i servizi e le prestazioni ritenute necessari, con particolare riferimento alle cure sanitarie domiciliari. Detta unità deve potersi avvalere di consulenze di secondo livello.

5) Compiti del MMG in ordine alla richiesta e all’esercizio dell’assistenza domiciliare integrata

a) modalità istruttorie

Il MMG, che ha in cura l’assistito, prende contatto con il Direttore di distretto o un suo delegato, presentando la richiesta di attivare l’ADIMED per il suo assistito. Alla domanda (scritta) trasmessa anche via fax o via modem, il MMG deve allegare la valutazione sanitaria del proprio assistito compilando, per la parte di propria competenza, la modulistica in uso, nonché, se l’urgenza clinica lo comporta, provvedere a richiedere l’attivazione immediata degli interventi/prestazioni a domicilio del paziente, anche prima della definizione del piano operativo personalizzato da parte dell’Unità valutativa multidimensionale distrettuale;

- il Direttore di distretto, protocollata la richiesta, si attiva per gli accertamenti obiettivi di sua competenza da prestare al domicilio del paziente, richiedendo ove necessario, un sopralluogo dell’assistente sociale del Comune, che ha il compito, nell’ambito delle sue generali funzioni, di accertare la disponibilità dei familiari a collaborare nell’espletamento dell’attività di ADIMED o alternativamente a ricercare altre forme di intervento assistenziale (es. volontariato; vicini; ecc.).

Infine il responsabile organizza l’attività dell’U.V.M.D.;

- la U.V.M.D. valuta l’applicabilità dell’ADIMED al caso segnalato, formulando il programma individualizzato di assistenza socio sanitaria avendo acquisito il consenso informato dell’assistito o dei suoi familiari e avendo individuato un familiare di riferimento (in caso negativo propone misure alternative).
Il programma deve contenere l’indicazione del responsabile gestionale del caso che garantisce la realizzazione coordinata degli interventi indicati dal programma di interventi e del responsabile clinico che è il MMG, il quale conserva la responsabilità unica e complessiva del paziente;

- qualora il programma individualizzato di assistenza socio sanitario necessiti di variazioni relativamente al numero degli accessi o ad altre modalità di intervento assistenziale, deve essere sottoposto al controllo dell’U.V.M.D.
Il programma di ADIMED assoggettabile a verifiche periodiche, deve avere un inizio ed una conclusione con idonea valutazione da parte dell’U.V.M.D.

b) Responsabilità del MMG

Il MMG esplica nei confronti dell’assistito a domicilio i compiti di cura, prevenzione e riabilitazione ed effettua le prestazioni previste nella convenzione ed ogni altra prestazione di competenza del MMG.
Il MMG assume, oltre i compiti di diagnosi e cura, prevenzione e riabilitazione, anche compiti di coordinamento funzionale (sanitario) del personale infermieristico, tecnico e di assistenza nell’ambito e nel rispetto del programma tecnico riabilitativo elaborato dall’Unità valutativa multidimensionale distrettuale. Questo comporta la piena integrazione fra medici, personale non medico e l’organizzazione dei servizi assistenziali del distretto.
Il MMG garantisce adeguata informazione ai medici di continuità assistenziale per eventuali necessità che dovessero insorgere per i propri assistiti in regime di ADI.

c) Trattamento economico

La partecipazione alla prima riunione della U.V.M.D. accompagnata dalla valutazione sanitaria attraverso la compilazione della modulistica in uso (per es. SVAMA), viene retribuita con il compenso di L.36.600, salvo altre modalità di presa in carico definite a livello aziendale.
Per la partecipazione alle eventuali successive riunioni della U.V.M.D., viene parimenti corrisposto il compenso di L.36.600.
L’attività del MMG nell’ambito del programma di assistenza domiciliare integrata è retribuita con la somma onnicomprensiva di lire 36.600 (dal 1.1.2000) come da art.5 dell’allegato “H” dell’A.C.N. di cui al D.P.R. 270/2000.
Per le prestazioni (assistenziali aggiuntive erogate a domicilio) si fa riferimento all’allegato “D” dell’A.C.N. sopracitato e alle prestazioni aggiuntive che saranno individuate dalla Regione; le stesse non concorrono al raggiungimento del tetto di cui al p.9.
La corresponsione del trattamento economico è subordinata all’effettività degli accessi programmati.
In caso di aggravamento o miglioramento delle condizioni del paziente, il numero degli accessi può variare.
In questo caso il medico di medicina generale deve tempestivamente comunicare la variazione degli accessi la quale dovrà essere successivamente ratificata entro 24/48 ore dal Direttore di distretto.
Qualora il medico non esegua tutti gli accessi programmati il trattamento economico è ridotto al numero degli accessi effettuati, salvo i provvedimenti che potranno essere adottati per la sospensione o la risoluzione dell’assistenza.
Sarà valutata, in accordo con l’Azienda, qualsiasi ulteriore prestazione e/o servizio svolto dai MMG in forma singola o associata per il miglioramento dell’assistenza.

d) Modalità di pagamento

Al fine della corresponsione del trattamento economico il MMG inoltra al distretto, entro il decimo giorno del mese successivo all’effettuazione delle prestazioni di assistenza domiciliare integrata, la richiesta di liquidazione contenente, in forma riepilogativa, il cognome e il nome degli assistiti con il relativo codice sanitario, il numero degli accessi effettuati sulla base del protocollo terapeutico. Il numero degli accessi riportati dal medico sul riepilogo deve trovare riscontro nella quantità degli accessi riportati sulla scheda-diario (cartella clinica e socio sanitaria) tenuto presso il domicilio del paziente.
Il distretto, riscontrato il numero degli accessi per i quali si chiede la liquidazione con quello riportato nei singoli protocolli di assistenza domiciliare integrata e verificato l’importo liquidabile, inoltra la documentazione al competente servizio dell’azienda per il pagamento. Il pagamento viene eseguito entro il secondo mese successivo alla effettuazione delle prestazioni.

6) Responsabilità e ruolo delle U.L.S.S./DISTRETTO

Al fine di garantire che l’ADIMED costituisca una reale alternativa al ricovero ospedaliero, le aziende sanitarie garantiscono i seguenti standard:

A) l’erogazione dell’ADIMED per 365 giorni, 24 ore su 24. Ciò comporta che le Aziende definiscano degli accordi di programma con i Comuni al fine di concordare i criteri e le modalità di gestione dei casi che vedano la contemporanea presenza di bisogni sanitari e socio assistenziali. Analogamente all’interno dell’azienda dovranno essere adottati dei protocolli che coinvolgano il distretto e l’ospedale, nei quali si definisca in modo chiaro ed esplicito le modalità di passaggio dal trattamento ospedaliero all’ADIMED, nonché per converso la possibilità per i pazienti trattati in ADIMED, di essere accolti attraverso corsie preferenziali in servizi dell’ospedale;

B) la presenza e la continuità infermieristica e tecnico riabilitativa attraverso l’utilizzo di operatori assegnati al territorio;

C) la fornitura di farmaci, ausili e presidi agli aventi diritto;

D) procedure specifiche per assicurare la presenza del medico nelle ore diurne, notturne e festive, utilizzando in via prioritaria medici di medicina generale che partecipano all’ADIMED;

E) la consulenza specialistica;

F) un’efficace informazione ai cittadini sul progetto assistenziale.

8. Assistenza ai malati oncologici, o affetti da malattie inguaribili, nelle ultime fasi della vita

Una linea guida ampiamente condivisa e fatta propria dall’OMS prevede che il 70% dei malati di tumore, nelle ultime fasi della vita, potrebbero giovarsi di cure palliative prestate a domicilio e morire a casa propria. La percentuale di deceduti a domicilio nella Regione Veneto si aggira attorno al 20-30%; questo costituisce un rilevante problema di sanità pubblica ed una sfida, lanciata alle autorità sanitarie ed in particolare ai medici di assistenza primaria, per un cambiamento radicale dei processi assistenziali dei malati di tumore nelle ultime fasi della vita.
Il primo obiettivo del progetto di miglioramento continuo del Servizio di assistenza domiciliare integrata nella Regione Veneto deve essere d’altra parte il coinvolgimento dei medici di medicina generale nella progettazione e realizzazione del sistema delle cure domiciliari. Gli obiettivi specifici sono:
1) la promozione in ogni distretto dell’assunzione dei malati terminali in ADI da parte dei MMG e del distretto;
2) la formazione dei MMG sui temi delle cure domiciliari, ovverosia le cure palliative, la valutazione multidimensionale, l’approccio per obiettivi di salute, la pianificazione degli interventi, l’educazione del malato e della famiglia;
3) la definizione con i MMG di linee guida per il trattamento dei principali problemi dei pazienti a domicilio, a partire dalla terapia del dolore e dei principali sintomi collaterali dei pazienti oncologici in fase terminale.

Nell’ambito di tale progetto, ed allo scopo di aumentare le opportunità per i cittadini affetti da malattie inguaribili nelle ultime fasi della vita di essere assistiti a domicilio, si ritiene opportuno riconoscere il notevole impegno che viene richiesto ai medici di medicina generale per modificare processi assistenziali che si sono affermati negli ultimi decenni, i quali vedono nell’ospedale quasi l’unico livello di erogazione delle cure per i malati complessi. Si ritiene inoltre opportuno, e coerente con i criteri generali seguiti nel presente Accordo regionale, privilegiare un sistema di retribuzione per progetti finalizzati al raggiungimento di obiettivi di tutela dell’ammalato e della famiglia piuttosto che un sistema di pagamento a prestazione.

Definizione dei pazienti destinatari dell’intervento.

Questo sistema di retribuzione del medico, che valorizza economicamente la partecipazione ad un progetto di assistenza, è destinato in questa prima fase ai pazienti “terminali”.
Per pazienti “terminali” si concordano le seguenti definizioni:
pazienti con malattia neoplastica, o comunque inguaribile, nelle fasi terminali della vita (orientativamente con più di 8 giorni e meno di 90 giorni di aspettativa di vita), i quali, alla valutazione della U.V.M.D., presentino le caratteristiche seguenti:
• un grado iniziale di disabilità (punteggio del test di Barthel – attività di base - uguale o superiore a 15, corrispondente ad un punteggio del test di Karnofsky uguale o inferiore a 50%) ed inoltre
• la presenza di almeno uno dei seguenti problemi: dolore, altri sintomi, ansia del paziente, ansia della famiglia, con un punteggio di 3 o più (scala da uno a cinque dello STAS), ed inoltre
• necessità, già al momento della presa in carico, di uno o più accessi settimanali del MMG.

Compiti del MMG che si ritiene utile promuovere e valorizzare.

Vengono qui indicati i compiti del MMG all’interno di un progetto di assistenza dei malati terminali definito dalla U.V.M.D., compiti che le ULSS retribuiranno in modo forfetario.

I compiti del MMG che si ritiene utile promuovere e valorizzare, all’interno del piano personalizzato di assistenza condiviso nella U.V.M.D., sono i seguenti:
• eseguire gli accessi domiciliari secondo i criteri previsti nel piano di assistenza;
• curare la propria formazione sulle cure palliative e partecipare ad almeno una iniziativa di formazione ogni due anni su questi temi;
• impegnarsi nell’applicazione delle linee guida, definite da gruppi collaborativi costituiti dalle ULSS con i MMG, per l’assistenza dei pazienti in ADI (la comunicazione con il malato grave e la sua famiglia, l’educazione del malato e della famiglia, il controllo del dolore oncologico ecc.);
• partecipare attivamente al sistema informativo ADI: partecipare agli incontri dell’U.V.M.D. ed alla compilazione degli strumenti valutativi in uso, alla definizione del piano assistenziale, alle verifiche periodiche del raggiungimento degli obiettivi assistenziali relativi al paziente ed alla famiglia programmate dalla U.V.M.D., trasmettere i dati richiesti dal Distretto sulle prestazioni eseguite, sulle terapie ed accertamenti specialistici prescritti e sugli esiti dell’assistenza (ricovero in ospedale, decesso, miglioramento ecc.);
• fornire un’ora al giorno di reperibilità per le comunicazioni con l’équipe di cure domiciliari, al di fuori dell’orario di ambulatorio e del normale orario di ricevimento delle richieste di visita domiciliare; oppure, in alternativa, dare il numero del telefonino all’équipe delle cure domiciliari (infermiere di riferimento), garantendo comunque almeno un’ora di reperibilità giornaliera.

Le Aziende garantiscono il supporto ai medici di medicina generale in termini di:
• offerta di corsi di formazione,
• miglioramento e potenziamento del servizio infermieristico domiciliare,
• aumento della disponibilità e tempestività di accesso a domicilio di alcuni specialisti,
• miglioramento dell’efficienza e della tempestività della fornitura a domicilio delle protesi e degli ausili necessari.

Le Aziende favoriscono la partecipazione dei medici di medicina generale alla costituzione delle équipe per le cure palliative, previste dalla D.G.R. 22.09.2000, n.2989, da istituirsi nei distretti in modo integrato con le équipe degli hospice.

Ai medici che prenderanno in carico i pazienti oncologici, o comunque inguaribili, nelle ultime fasi della vita, con un progetto condiviso nella U.V.M.D., alla quale parteciperà un medico dell’équipe per le cure palliative, e che assicureranno, oltre agli accessi ed alle attività già previste dall’A.C.N. e dall’Accordo regionale, sia con compenso a quota fissa che con compenso a quota variabile, anche l’effettuazione degli ulteriori compiti sopra indicati, è prevista l’erogazione di un compenso forfetario onnicomprensivo per giornata di assistenza secondo il progetto condiviso nella U.V.M.D., definito dall’Azienda con le OO.SS. maggiormente rappresentative a livello aziendale.

Monitoraggio del programma.

Nel corso della sperimentazione verranno monitorati alcuni indicatori di processo e di risultato, che entreranno a far parte degli indicatori seguiti dall’Osservatorio Regionale per le Cure Palliative previsto dalla D.G.R. 2989/2000, ed in particolare:
• la durata media dei progetti di assistenza;
• la % dei progetti con durata inferiore a 8 giorni e superiore a 90 giorni;
• il numero di giornate di ricovero dei pazienti in ADIMED durante il periodo di assistenza domiciliare, con specificazione delle cause e/o del medico prescrittore del ricovero;
• la percentuale di pazienti assistiti in ADIMED e deceduti a domicilio;
• i costi per giornata di assistenza e per caso trattato;
• alcuni indici di qualità della vita dei pazienti a domicilio e delle loro famiglie, ed in particolare almeno i primi 4 item della scala STAS (Support Team Assessment Schedule): dolore, altri sintomi, ansia del paziente, ansia della famiglia, ed un indicatore di soddisfazione del paziente e della famiglia eventualmente somministrati a campione.

Al termine del primo anno di sperimentazione la Regione valuterà i risultati ottenuti in relazione all’obiettivo generale del progetto, di aumentare le opportunità per i cittadini ammalati di una malattia inguaribile nelle ultime fasi della vita di ricevere assistenza sanitaria a domicilio.

9. Assistenza programmata di ospiti non autosufficienti in case di riposo, R.S.A. ed altre strutture protette (artt.32, 39 e 45-C2-p.1 del D.P.R. n.270/2000)

L’attività di assistenza programmata è effettuata presso le strutture residenziali di cui alla DGR. n.751/2000, Tab. 2 e 3 quali:
• le Case di Riposo;
• le Residenze Sanitarie Assistenziali e i nuclei di RSA in Casa di Riposo;
• le RSA da dismissione OO.PP.;
• nonché altre strutture residenziali protette (Comunità per soggetti AIDS, Grandi strutture ex DGR n.2537/2000, ecc.).

L’attività di assistenza programmata riferita a tutte le strutture sopraindicate è compito del MMG, che la effettua come competenza inscindibile dai compiti attribuitigli dall’accordo collettivo nazionale di cui al D.P.R. n.270/2000, per gli assistiti iscritti.

Nelle case di riposo e nelle residenze sanitarie assistenziali l’attività è assegnata al MMG. Si può derogare a tale indicazione, assegnando l’attività a medici dipendenti dell’azienda U.L.S.S. territoriale, solo in presenza di queste condizioni:
• che si tratti di medici dipendenti già operanti in divisioni e servizi, di cui sia stata disposta dall’U.L.S.S. la chiusura nei sei mesi precedenti all’inserimento del medico nelle strutture di cui al 1° capoverso;
• che in relazione a quanto suindicato il predetto personale risulti in esubero rispetto alle possibilità occupazionali delle strutture gestite dall’azienda U.L.S.S. territoriale;
• che le strutture di cui è stata disposta la chiusura siano di medicina interna, geriatria, lungodegenza, cardiologia o riabilitazione;
• che l’utilizzo del personale in esubero sia consentito per la copertura fino alla concorrenza del 50% dei posti disponibili. Nel caso vi sia un solo posto disponibile deve essere esercitato il diritto di assegnazione al MMG.

Nelle residenze sanitarie assistenziali e nelle altre strutture indicate al l° capoverso della presente sezione, in considerazione delle eventuali peculiarità delle prestazioni erogabili, per l’esercizio dell’attività di assistenza programmata l’azienda U.L.S.S. può incaricare medici dipendenti come consulenti.

L’incarico per l’effettuazione dell’assistenza programmata è attribuito al MMG, senza che si stabilisca alcuna forma di rapporto di lavoro dipendente con l’azienda U.L.S.S. o con la struttura ove opera il medico, trattandosi di un rapporto di lavoro autonomo secondo i principi dell’A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000.

Le modalità di espletamento dell’incarico, che costituiscono oggetto di apposito contratto tra il medico e l’azienda U.L.S.S., si riferiscono ai seguenti elementi:
• l’attività svolta all’interno della struttura dal MMG è coordinata dal medico coordinatore nominato dall’U.L.S.S.;
• il coordinatore, sentiti i MMG che operano nella struttura, si occupa del coordinamento sanitario del personale infermieristico e di assistenza, nell’ambito dei programmi terapeutico-riabilitativi concordati;
• la presenza del MMG è concordata tra il medico, la struttura ed il coordinatore, secondo le esigenze assistenziali dell’utenza. In caso di controversie dovrà essere investito il Comitato aziendale di cui all’art.11 dell’A.C.N. reso esecutivo con D.P.R. n.270/2000 che esprimerà parere obbligatorio al direttore generale dell’U.L.S.S. per la decisione;
• nelle strutture ove operano più medici, il medico coordinatore concorderà appropriate modalità per assicurare la migliore continuità erogativa possibile dell’assistenza nell’arco della giornata.

L’incarico ha la durata del presente accordo regionale e può essere rinnovato.

L’individuazione del MMG, effettuata motivatamente dal Direttore Generale, cui affidare l’assistenza programmata, avviene tra medici operanti nel distretto ove si trova la struttura (o nel Comune se questo è articolato in più distretti) sulla base dei seguenti criteri, attraverso cui si costituisce un elenco aggiornato annualmente ed inviato in copia al Comitato aziendale per presa visione:

a) disponibilità del MMG su richiesta dell’azienda U.L.S.S.;

b) esercizio esclusivo di attività convenzionata di medicina generale disciplinata dall’accordo collettivo nazionale di cui al D.P.R. n.270/2000, da almeno tre anni, a favore dei propri assistiti, dichiarata dal medico che ha titolo all’indennità di piena disponibilità.

Nella predisposizione di tale elenco si tiene conto dei seguenti titoli da prendere in considerazione con prevalente rilievo nella successione di seguito indicata esclusa qualsiasi graduatoria in termini di punteggio:
• possesso di una delle seguenti specialità: geriatria, medicina interna, cardiologia o fisiatria;
• esperienza formativa e/o professionale maturata nel campo dell’assistenza agli anziani, residenziale o domiciliare, ai disabili, ai malati di mente, ecc.

In caso di pari valutazione del curriculum, l’individuazione del medico avrà luogo tenendo conto del rispettivo minor numero di assistiti iscritti.
L’assistenza erogata ad ospiti di strutture protette semiresidenziali (quali CEOD), se svolta dal MMG, non determina l’iscrizione dei soggetti nell’elenco dei suoi assistiti. Tale servizio non è cumulabile con lo stesso servizio di assistenza programmata erogabile dal predetto o da altro medico di medicina generale presso la residenza dell’assistito.
La ripartizione del carico di assistiti della struttura deve aver luogo non superando, se non per il periodo minimo necessario per l’avvicendamento, la quota di 60 unità per ciascun medico.
Tutti gli incarichi di assistenza programmata per non autosufficienti, già in essere a qualsiasi titolo, decadono, salvo rinnovo, alla data di pubblicazione nel B.U.R. del presente Accordo. Nelle more delle procedure di conferimento dei nuovi incarichi, cui le Aziende UU.LL.SS.SS. provvedono, secondo i criteri sopra descritti, entro 90 giorni dalla data di pubblicazione nel B.U.R. del presente Accordo, i medici già incaricati operano fino all’individuazione dei nuovi titolari dell’incarico.
Si richiamano, se ed in quanto compatibili, le disposizioni dettate dalla DGR n.5953 del 6/12/1994 nonché dalla DGR n.1742 del 19/05/1998.
Le parti ritengono opportuno procedere, in tempi brevi, ad una revisione dell’intera disciplina.

10. Indennità di collaborazione informatica (art. 45, lett.B3)

Nell’ambito della collaborazione informatica rientra anche l’utilizzo della posta elettronica per la comunicazione tra i MMG e le Strutture del S.S.S.R., secondo le indicazioni definite dall’Azienda attraverso accordi con le OO.SS. maggiormente rappresentative a livello aziendale.

CAPO IV
LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

La Continuità Assistenziale fa parte delle attività distrettuali e viene organizzata su base distrettuale o sovradistrettuale.

Le seguenti azioni qualificano l’attività del medico del Servizio di continuità assistenziale:
1. migliorare l’accessibilità degli utenti al Servizio di continuità assistenziale e collaborare a snellire le procedure per l’accesso a tutti i servizi dell’Azienda;
2. integrare le proprie attività con quelle del medico di Assistenza Primaria e del Distretto, in coerenza con il Programma delle attività territoriali, anche avvalendosi degli strumenti di comunicazione messi a disposizione dall’Azienda (es.: linee telefoniche e telefonia mobile);
3. condividere ed applicare la Carta del Servizio di Continuità Assistenziale, parte di quella della Medicina Generale;
4. La Continuità Assistenziale partecipa, sulla scorta dei progetti aziendali, alle attività di cure primarie del territorio. Presta la sua opera anche in A.D.I., R.S.A., etc. L’attività potrà essere svolta non solo negli orari previsti, ma anche nei giorni feriali in accordo e integrazione con i MMG. Partecipa, inoltre, alle attività formative e alle altre attività del Distretto.

1. Il Servizio di continuità assistenziale (art.48)

Con il presente accordo si dà attuazione all’art.48, 4° co., lett. a) dell’A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000, conseguendo da ciò la conferibilità ai medici aventi titolo di incarichi a tempo indeterminato con le modalità previste dagli artt.49 e segg. del suddetto A.C.N.

Il servizio è disciplinato dagli artt.48 e segg. dell’A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000.
L’attività si articola come segue (art.48, 2 comma):
• orario prefestivo, dalle ore 10 alle ore 8 del giorno successivo;
• orario festivo, dalle ore 8 alle ore 8 del giorno successivo;
• orario feriale, dalle ore 20 alle ore 8 del giorno successivo.

L’Azienda, per esigenze di servizio, può anticipare l’inizio del turno, che viene di conseguenza aumentato delle ore corrispondenti, per le quali viene corrisposto il trattamento economico onnicomprensivo orario nella misura minima di lire 50.000, salvo diverse determinazioni definite a livello aziendale.

In deroga alle disposizioni dell’A.C.N., per particolari situazioni dovute alla mancanza di medici cui conferire l’incarico con le procedure e la durata fissate dall’art.55 del D.P.R. n.270/2000, e per l’inderogabile necessità di garantire il servizio, l’Azienda può conferire ai medici, secondo l’ordine della graduatoria regionale vigente di medicina generale, incarichi provvisori di durata non superiore a un anno, non immediatamente rinnovabili. Qualora ciò non fosse possibile l’Azienda, per garantire il servizio, potrà concordare con i medici incaricati un aumento delle ore settimanali oltre il limite previsto dall’A.C.N. (24 ore settimanali), che verranno retribuite con compensi definiti con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale.

2. Incompatibilità (art.4, comma 1)

Visti l’art.4, comma 1, del D.P.R. n.270/2000 e l’art.4 del Protocollo Aggiuntivo – Allegato 1 del D.P.R. n.271/2000, le Parti concordano che, in deroga a quanto previsto dall’art.4, comma 1, del D.P.R. n.270/2000 suddetto, ai titolari di solo incarico di continuità assistenziale, anche se a tempo determinato, possano essere conferiti gli incarichi ex art.4 del Protocollo Aggiuntivo – Allegato 1 del D.P.R. n.271/2000, per un impegno orario settimanale non superiore alle 38 ore.

3. Reperibilità (art. 56)

L’Azienda per ciascuna sede di continuità assistenziale, predispone un calendario mensile di reperibilità, per garantire le sostituzioni citate dall’art.55, commi 5 e 6, dell’A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000, secondo le modalità precisate dal successivo art.56.
Per ogni turno di reperibilità compete al medico il compenso di L. 70.000, per la reperibilità feriale, prefestiva o festiva.

4. Formazione (art. 8)

L’Azienda organizza, secondo quanto previsto dall’art.8 dell’A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000, corsi di carattere teorico-pratico finalizzati ai bisogni:
• organizzativi del servizio;
• professionali dei medici;
• emergenti dalla attuazione degli Accordi Regionali.
Tali corsi devono avere una durata di almeno 40 ore annue. La partecipazione ai corsi è obbligatoria. Tale aggiornamento è retribuito come servizio attivo.

5. Assistenza ai turisti (art.59)

Si richiama la DGR n.939 del 20 aprile 2001, con la quale sono stati confermati gli indirizzi vigenti ed aggiornate le tariffe ed i compensi. Nel caso di impossibilità di assicurare il servizio con il personale medico previsto dall’art.59, si potrà ricorrere ai medici di medicina generale con priorità per quelli della continuità assistenziale. Nonché ai PLS, ai sensi dell’art.43, comma 2, del D.P.R. n.272/2000.

6. Coordinamento

In ogni sede del Servizio di continuità assistenziale il Direttore Generale, sentito il Comitato aziendale, individua un medico con l’incarico di Coordinatore.

Il Coordinatore si impegna a:
1. mantenere i rapporti tecnico/organizzativi con i Direttori di Distretto;
2. mantenere i rapporti organizzativi con gli altri medici dell’équipe, fornendo suggerimenti e verificando i comportamenti rispetto alle linee guida ed agli obiettivi aziendali;
3. predisporre i turni di servizio;
4. proporre al Direttore di Distretto azioni per il miglioramento del Servizio;
5. trasferire ai nuovi incaricati le conoscenze sull’organizzazione del Servizio, sulle linee guida concordate con l’Azienda, sulla condivisione dei progetti aziendali;
6. fornire ai nuovi incaricati le informazioni utili per la conoscenza del territorio e dei Servizi in esso esistenti, nonché ogni altro chiarimento ritenuto utile al fine di una corretta e sollecita attività nell’ambito del Servizio.
I Coordinatori partecipano all’Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali.

Per l’espletamento dei compiti di Coordinamento, l’Azienda riconoscerà un ulteriore compenso forfetario semestrale di L 750.000, erogabili mensilmente, con decorrenza dall’atto di nomina.

7. Progetto obiettivo per la continuità assistenziale

L’Azienda, secondo obiettivi coerenti con quelli generali di sviluppo dell’assistenza primaria e territoriale, definisce con le OO.SS. maggiormente rappresentative a livello aziendale l’ulteriore impegno del Medico di Continuità Assistenziale, e individua i compensi aggiuntivi per le seguenti aree e attività.

a) Sviluppo della qualità e dell’appropriatezza dei percorsi diagnostico-terapeutici.


Il Medico di Continuità Assistenziale:
1) collabora alla definizione dei criteri e degli standard di qualità del servizio, nonché della appropriatezza diagnostico-terapeutica, anche attraverso momenti di revisione della qualità delle attività;
2) condivide, con il Direttore del Distretto, i parametri di riferimento della propria attività, per quanto riguarda gli indicatori di risultato attesi, attivando una verifica “in itinere” degli stessi, come da specifici programmi.

b) Assistenza programmata a pazienti in particolare stato di disabilità.

I Medici di Continuità Assistenziale prendono in carico i pazienti, anche in associazione o in équipe con i MMG, secondo i criteri e le metodologie propri dell’Assistenza Primaria, prolungandone l’attività assistenziale nei giorni e nelle ore sopra precisate.
In base a tale presupposto essi assicurano, oltre alle chiamate urgenti, anche l’effettuazione degli interventi programmati dalla U.V.M.D. a favore dei pazienti in ADIMED, e dalla U.O.I. a favore degli ospiti non autosufficienti delle Residenze Protette.
Gli interventi programmati sono retribuiti con un compenso di L. 36.600 ad accesso.
L’intervento del Medico di Continuità Assistenziale, in ambito domiciliare, deve essere facilitato con la registrazione sul Diario Medico del nome del medico e del suo n. di telefono, della diagnosi, delle allergie, delle terapie e di ogni altro suggerimento ritenuto opportuno.
I rapporti fra l’infermiere dell’ADIMED ed il Medico di Continuità Assistenziale devono rimanere costanti.
Nell’attività presso le strutture protette, il Medico di Continuità Assistenziale ha a disposizione i farmaci dell’Istituto.
L’anamnesi e lo schema delle terapie praticate al paziente ospite della struttura protetta devono essere accessibili al Medico di Continuità Assistenziale.
Vanno attivate modalità di comunicazione con il Medico di Assistenza Primaria, che garantiscano, nei casi di necessità, una adeguata continuità assistenziale del paziente.
I medici di continuità assistenziale offrono la collaborazione alla raccolta, avendo cura di inviarne copia al Direttore del Distretto, e alla valutazione dei dati sulle attività domiciliari e presso le strutture protette.

c) Prestazioni non differibili.

L’Azienda, presso le sedi del servizio di continuità assistenziale, può garantire attività ambulatoriale, a rotazione e in orari concordati, erogante esclusivamente prestazioni non differibili con l’eventuale ricorso a prestazioni aggiuntive (allegato “D” dell’A.C.N. - D.P.R. n.270/2000) e a forme incentivanti, anche allo scopo di liberare i Servizi di Pronto Soccorso da prestazioni inappropriate, comunemente ricomprese tra i cosiddetti “codici bianchi”. Sulla base di particolari necessità possono essere stabilite ulteriori forme di partecipazione/integrazione dell’attività con il Servizio di Pronto Soccorso.
Le Aziende devono pertanto:
- dotare gli ambulatori dell’attrezzatura necessaria per l’esecuzione delle P.P.I.P.;
- prevedere appositi armadietti per i medicinali.

CAPO V
LE ATTIVITA’ TERRITORIALI PROGRAMMATE

1. Regolamentazione delle attività territoriali programmate (art.61)

Le attività territoriali programmate sono quelle che si svolgono, oltre che nei presidi sanitari, anche presso collettività, quali scuole, fabbriche, o a domicilio del paziente in A.D.I. se previste dal programma terapeutico, ecc.
Il compenso orario, su cui viene versato il contributo previdenziale, di cui all’art.46, punti 1 e 2 dell’A.C.N., è pari a L. 40.000 onnicomprensive.
Al medico che si avvalga del proprio automezzo per spostamenti dovuti allo svolgimento di attività al di fuori dei presidi dell’azienda spetta un rimborso pari ad 1/5 del prezzo della benzina super per ogni chilometro percorso.

CAPO VI
L’EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE

1. Emergenza Sanitaria Territoriale (art. 64)

Massimale orario: Al fine di salvaguardare il livello qualitativo del servizio, gli incarichi a tempo indeterminato sono conferiti per n.38 ore settimanali, di norma presso una sola azienda e comportano la esclusività del rapporto.
Le Aziende, in relazione a particolari situazioni, con il parere obbligatorio del Comitato aziendale, possono realizzare soluzioni organizzative in deroga a quelle sopra riportate.

2. Compiti (art. 65)

Il medico di emergenza territoriale svolge i seguenti compiti istituzionali, che devono essere prestati su tutto il territorio coperto dalla centrale operativa di riferimento:
• interventi di assistenza e di primo soccorso esterni al presidio ospedaliero, con mezzo attrezzato;
• trasferimenti di assistiti a bordo di autoambulanze attrezzate;
• attività presso la centrale operativa;
• attività di gestione interna ed esterna degli interventi.

Oltre alle attività previste, il medico del servizio di emergenza territoriale svolge:
- qualora non impegnato in compiti propri dell’incarico, attività di soccorso avanzato e attività di primo intervento nei servizi di pronto soccorso e nei punti di primo intervento dei presidi ospedalieri;
- attività presso punti di soccorso fissi o mobili, in occasione di manifestazioni sportive, fieristiche e culturali, ecc.;
- attività di tipo organizzativo determinate dall’inserimento di queste figure libero professionali in sistemi operativi complessi e polifunzionali.

3. Trattamento economico (art.68)

Ai medici addetti ai servizi di emergenza sanitaria territoriale spetta il trattamento economico previsto dall’art.68 dell’A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000.
Costituiscono attività aggiuntive retribuibili quelle indicate al secondo comma dell’art.65 del sopracitato A.C.N. I medici di emergenza sanitaria territoriale che hanno svolto anche le predette attività su precisa assegnazione dell’azienda percepiscono una quota mensile di L. 1.600.000. Su tale compenso aggiuntivo vanno calcolate tutte le trattenute di legge.
I turni mensili di reperibilità eccedenti il numero di quattro, di cui all’art.67, comma 8 del D.P.R. n.270/2000, vengono compensati con lo stesso trattamento economico previsto, per i primi quattro turni mensili, dall’art.68, comma 5, salvo diversi accordi aziendali.
Le Aziende, contro i rischi derivanti dallo svolgimento dell’attività, devono assicurare i medici ai sensi dell’art.68, commi 11 e seguenti, dell’A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000.
Per i medici di emergenza territoriale le aziende devono attivare anche una copertura assicurativa RCT, comprendente la copertura di spese legali, come previsto per i medici dipendenti del pronto soccorso.
Se l’azienda chiede al medico di utilizzare il proprio automezzo per recarsi dalla sede della centrale operativa alla destinazione dell’attività e se la stessa è situata a distanza superiore a 15 chilometri, al medico deve essere corrisposto il rimborso chilometrico pari al costo di un quinto di litro di benzina super per ogni chilometro. Tale rimborso non viene riconosciuto ai medici residenti nello stesso comune ove è situata la postazione operativa. L’autovettura privata utilizzata per gli spostamenti in questione deve essere assicurata con adeguata polizza Kasko, priva di qualsiasi franchigia.

4. Formazione

In considerazione delle caratteristiche professionali del servizio e della necessità di un aggiornamento continuo e puntuale, si concorda che per i medici dei servizi di emergenza territoriale sia prevista l’obbligatorietà di un aggiornamento professionale per almeno 40 ore annuali.
Tale aggiornamento viene retribuito come previsto per i medici di continuità assistenziale.

CAPO VII
LA DISTRETTUALIZZAZIONE

1.Programmazione e Monitoraggio delle Attività (art.14, c.1, lett.b)

Ai sensi dell’art.3–quater, comma 2, del D.L.vo n.502/92 e successive modificazioni, nell’ambito delle risorse assegnate al distretto per il perseguimento degli obiettivi di salute della popolazione di riferimento, e in virtù della autonomia tecnico-gestionale ed economico–finaziaria, con contabilità separata all’interno del bilancio della Azienda, il “Programma delle attività territoriali” nel rispetto della normativa regionale prevede le attività di cui alla lettera a) dell’art.14, comma 1 del D.P.R. n.270/2000, nonché le altre attività, di cui alla lettera b) del medesimo articolo, definite tramite accordi aziendali con l’indicazione dello specifico finanziamento.

2. Le Equipe territoriali (art.15, c.1)

Mediante accordi integrativi aziendali, le Aziende sanitarie possono prevedere in via sperimentale la istituzione di équipe territoriali, finalizzate alla realizzazione di forme di integrazione professionale idonee a collegare l’attività dei singoli operatori tra loro e con gli obiettivi ed i programmi distrettuali, secondo gli indirizzi dell’A.C.N.

3. Associazionismo Medico (art.71)

Fino alla completa attuazione degli istituti disciplinati dall’art.40, le Aziende possono costituire - secondo i propri modelli organizzativi, per obiettivi specifici e d’intesa con le OO.SS. maggiormente rappresentative a livello aziendale - ulteriori forme associative oltre a quelle individuate dall’A.C.N. Per i compiti e le attività previste per tali forme associative, le Aziende definiscono, d’intesa con le OO.SS. maggiormente rappresentative a livello aziendale, le relative indennità il cui importo non può superare il 50% delle misure fissate dall’art.45, lettera B2, dell’A.C.N.

4. Commissione locale per il rispetto dei livelli di spesa programmati (art. 72)

Nelle more dell’attivazione dell’Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali, sono confermati i compiti della Commissione per il rispetto dei livelli di spesa programmati.

La Commissione, costituita dal Direttore generale, è composta per i MMG da:
• il Direttore di distretto con funzioni di presidente;
• 1 dipendente dell’azienda designato dal direttore generale;
• 2 componenti designati dai membri effettivi del Comitato di cui all’art.11 dell’Accordo reso esecutivo con D.P.R. n.270/2000, rappresentanti i medici di medicina generale.

Per i pediatri i due componenti verranno designati dai membri effettivi del Comitato di cui all’art.11 dell’Accordo reso esecutivo con D.P.R. n.272/2000, rappresentanti i PLS.

La Commissione svolge i seguenti compiti:
1. partecipa, con ruolo propositivo, alle attività di programmazione del distretto, alla definizione del suo budget annuale ed alle valutazioni trimestrali dello stesso budget, in particolare per quanto riguarda la correzione delle aree di diseconomia e degli sprechi; in questa sede contribuisce a definire i determinanti della qualità delle prestazioni per la contrattazione con i fornitori (aziende ospedaliere, presidi ospedalieri, strutture convenzionate, ecc.);
2. analizza la spesa e la qualità dell’assistenza al fine di individuare gli ambiti di possibili razionalizzazioni, nel rispetto dei livelli essenziali, uniformi ed appropriati di assistenza;
3. definisce i settori di possibile intervento (soprattutto in rapporto all’esistenza e praticabilità di soluzioni ai problemi rilevati), individuando per ciascuno di essi gli indicatori di qualità ed i livelli di spesa programmati riferiti all’ambito del distretto ed i criteri per valutare a consuntivo l’avvenuto rispetto degli stessi e l’eventuale risparmio ottenuto. Tali criteri dovranno prevedere un aggiustamento dei livelli di spesa programmati tale da tenere conto delle spese indotte da fattori intervenuti successivamente alla loro definizione;
4. raccoglie i dati necessari attraverso modalità autonomamente individuate, anche avvalendosi dell’opera dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, secondo quanto previsto nella successiva sezione;
5. coordina il coinvolgimento dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta in attività obbligatorie di aggiornamento, definizione di linee guida, attività di “verifica fra pari” funzionali al perseguimento del rispetto dei livelli di spesa programmati;
6. valuta a consuntivo il rispetto dei livelli di spesa programmati da parte dei singoli medici e di gruppi di loro ed evidenzia l’entità del risparmio ottenuto.
La Commissione programma al suo interno il calendario e la durata delle riunioni.
Per ogni distretto l’azienda garantisce il supporto logistico e organizzativo sufficiente a garantirne l’attività.
Ai MMG, componenti della Commissione, viene riconosciuto un compenso orario forfetario onnicomprensivo di lire 50.000, o rapportato ad eventuali frazioni d’orario.

5. Calcolo dei livelli di spesa programmati (art. 72)

I livelli di spesa programmati devono essere riferiti all’intero anno solare.
Nello stesso anno possono essere definiti anche più livelli programmati di spesa relativi ad aspetti diversi dell’assistenza. Deve essere concordato un livello programmato di spesa dell’intero distretto, successivamente ripartito in livelli di spesa programmati per ciascun medico sulla base della composizione della popolazione dallo stesso assistita. I livelli di spesa programmati sono individuati, fatto salvo quanto previsto nel presente accordo per il budget di distretto, secondo la seguente procedura:
- esame dei dati globali di spesa dell’azienda (ospedaliera e territoriale);
- individuazione dei possibili problemi dentro la logica di riallocazione delle risorse in base al principio di costo/opportunità;
- pianificazione della raccolta dei dati per la definizione della spesa storica ad essi relativa, tenendo conto della popolazione pesata per età, sesso e particolari patologie;
- definizione delle condizioni che consentono il riconoscimento della spesa indotta nel particolare aspetto dell’assistenza preso in considerazione;
- identificazione degli indicatori di qualità ad essi relativi;
- definizione della spesa storica;
- individuazione degli interventi correttivi;
- contrattazione dei livelli di spesa programmati, d’intesa con il Comitato aziendale di cui all’art.11 degli A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000 e al D.P.R.n. 272/2000.

Per i sistemi incentivanti, si rinvia agli accordi aziendali.

6. Attività di prevenzione organizzate

In base ad accordi aziendali i MMG collaborano ai progetti di prevenzione dei tumori cervicovaginali e della mammella e ad altri eventualmente definiti.
Il Comitato aziendale designa i rappresentanti dei MMG in seno ai comitati tecnici locali per lo screening.
I medici che operano nei progetti si impegnano a:
- partecipare alle sessioni di formazione specifica del progetto;
- attenersi ai protocolli operativi;
- fornire l’informazione, anche mediante poster o depliant distribuiti negli studi, necessaria alle persone da loro assistite al fine di rendere consapevole la decisione di aderire allo screening e di favorirne l’adesione;
- correzione delle liste in base a criteri di eleggibilità;
- seguire le persone da loro assistite nelle fasi diagnostiche e terapeutiche secondo protocolli definiti dai programmi;
- svolgere ulteriori compiti o prestazioni localmente concordati.

Ai MMG saranno fornite le liste delle persone non aderenti agli inviti e i risultati dei test delle persone aderenti.
I compensi, definiti in sede aziendale, sono articolati a seconda del livello di coinvolgimento dei MMG e alla percentuale della popolazione “target” inclusa nella lista individuale di ciascun medico.
I compensi non possono, in ogni caso, riguardare quanto già previsto dall’art.31, comma 3, dell’A.C.N.

7. Attività epidemiologiche e di verifica della qualità

A) Partecipazione a procedure di verifica della qualità che, oltre a promuovere la qualità delle prestazioni sanitarie, costituisca un aspetto del processo di verifica dei tetti di spesa sulla base di peer review e applicazione di linee guida, così da determinare l’eliminazione o la correzione di difetti nell’erogazione delle prestazioni, anche al fine di definire i costi di processi diagnostici-terapeutici per patologie.

B) Si prevede la partecipazione a progetti di epidemiologia clinica, sulla base di protocolli concordati a livello regionale o aziendale, quali registri per patologie, incidenza e prevalenza malattie e segnalazione di eventi sentinella. Per questi ultimi l’osservatorio epidemiologico regionale, sentito il Comitato regionale ex art.12 dell’A.C.N., definisce la costituzione di una rete di medici rilevatori che operano in accordo con lo stesso.
Il Comitato regionale individua tra i medici della rete un rappresentante coordinatore.
Si possono prevedere per le attività concordate esperienze formative finalizzate e compensi commisurati agli impegni richiesti.

C) Attivazione di un sistema informativo integrato tra MMG, presidi delle aziende sanitarie locali ed eventuali banche dati, per il collegamento degli studi professionali con i centri unificati di prenotazione e lo sviluppo di scambi telematici di informazioni sanitarie (medico di medicina generale - specialista - servizi ospedalieri), anche a fini di ricerca epidemiologica e di management della spesa.

D) Altre attività. Progetti specifici relativi a processi assistenziali riguardanti patologie sociali di cui alla lettera c) dell’art.70 possono realizzarsi in rapporto a priorità emergenti a livello locale.

Altre attività e prestazioni di cui all’art.70 hanno natura e carattere sperimentale:
- telemedicina (lettera e);
- coinvolgimento del medico per prestazioni non previste dagli artt.31 e 32 in iniziative sanitarie di carattere nazionale, regionale o aziendale.

Gli accordi aziendali individuano parametri utili a stabilire l’impegno temporale connesso all’espletamento di ciascuna delle prestazioni o attività non espressamente previste dall’allegato “D” dell’Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale o dal presente accordo, per procedere successivamente alla individuazione di una retribuzione commisurata al tempo richiesto per l’esecuzione delle stesse. L’impegno orario così definito sarà rapportato ad eventuali frazioni del compenso orario, indicativamente riferito ad una cifra di L. 50.000.

8. Sperimentazioni

Oltre a quanto sopra indicato possono essere oggetto di sperimentazione altri temi, previa approvazione del Comitato aziendale. Le sperimentazioni possono avvenire nell’ambito di una azienda o di parte di essa e devono prevedere un protocollo d’intesa di tutte le parti coinvolte.
Definito l’ambito territoriale, la possibilità di partecipare deve essere offerta a tutti i medici ivi operanti, fatti salvi espressi criteri d’ammissione alla sperimentazione previsti nel protocollo.
La sperimentazione è attuabile solo dopo l’approvazione del protocollo da parte del Comitato di azienda di cui all’art.11 dell’A.C.N.
Il protocollo deve contenere:
1. gli obiettivi e la durata della sperimentazione;
2. la composizione della commissione che gestisce e valuta la sperimentazione;
3. i criteri d’ammissione dei singoli medici alla sperimentazione;
4. i metodi ed i momenti di valutazione dei risultati;
5. le modalità di fornitura delle strutture, del materiale e del personale;
6. il compenso o altro corrispettivo per i MMG, relativo agli impegni connessi alla sperimentazione;
7. le fonti di finanziamento della sperimentazione.

Per i sistemi incentivanti, si rinvia agli accordi aziendali.

PARTE TERZA
DISPOSIZIONI PER L’ATTUAZIONE DELL’A.C.N. RESO ESECUTIVO CON D.P.R. N.272 DEL 28 LUGLIO 2000, PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI SPECIALISTI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA

CAPO I
PRINCIPI GENERALI D’APPLICAZIONE

1. Continuità assistenziale pediatrica sulla base di specifici accordi regionali. (art.1, c.2, lett.c)

Mediante accordi integrativi aziendali, le UU.LL.SS.SS. possono definire, con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale, progetti per l’attivazione della continuità assistenziale pediatrica.

2.Graduatorie. (art.2, c.1)

La Regione del Veneto individua, sentito il Coordinamento dei Direttori generali delle Aziende sanitarie e ospedaliere, l’Azienda ULSS cui affidare il compito di predisporre per conto della Regione la graduatoria in oggetto.

3. Comunicazioni del medico alla Azienda. (art.7, c.3)

In caso di astensione dall’attività assistenziale in dipendenza di agitazioni sindacali, proclamate dalle OO.SS. mediche rappresentative della pediatria convenzionata, il pediatra convenzionato è tenuto a comunicare alla Azienda l’eventuale non adesione all’agitazione prima delle 24 ore precedenti l’inizio dell’agitazione a mezzo telegramma.

4. Formazione continua. (art.8)

In attesa di dare attuazione alle disposizioni dell’art.16 – bis del decreto legislativo n.229/1999, si confermano i compiti assegnati alla “Commissione aggiornamento obbligatorio e facoltativo – Formazione permanente” istituita con DGR n.4550 del 16 dicembre 1997, e il modello organizzativo denominato “Sistema Organizzato di Formazione” di cui alla DGR n.2632 del 27 luglio 1999.

5. Diritti sindacali (art. 9)

Per la partecipazione alle riunioni dei comitati ex artt.11 e 12 dell’A.C.N., compreso il tempo occorrente per il viaggio, è prevista una indennità forfetaria di lire 300.000, corrisposta direttamente al medico membro dei suddetti organismi da parte della Azienda di iscrizione del medico stesso, sotto la voce “rimborsi sostituzioni sindacali”.
Il riconoscimento economico di cui sopra si estende, secondo le modalità e la misura attualmente previste per il Comitato consultivo zonale ex art.11 del D.P.R. n.271/2000, anche al segretario dei Comitati ex artt.11 e 12 del D.P.R. n.272/2000, nel caso le riunioni si svolgano fuori dell’orario di servizio e se non in contrasto con le norme vigenti dell’ente di appartenenza.
La presente disposizione si applica al Comitato regionale e ai Comitati Aziendali, costituiti rispettivamente ex artt.12 e 11 del D.P.R. n.272/2000, dalla data di insediamento degli stessi.
Al di fuori dei casi sopra elencati, il compenso orario per le attività previste dall’art.9 è di lire 45.000, per il sostituto specialista o non specialista.
Art. 9, comma 7: sostituire la parola “Mensilmente” con “Semestralmente”. Per “medico interessato” s’intende il medico sostituito.

6. Programmazione e Monitoraggio delle Attività. (art.14 bis)

Ai sensi dell’art.3–quater, comma 2, del D.L.vo n.502/92 e successive modificazioni, nell’ambito delle risorse assegnate al distretto per il perseguimento degli obiettivi di salute della popolazione di riferimento, e in virtù della autonomia tecnico-gestionale ed economico–finaziaria, con contabilità separata all’interno del bilancio della Azienda, il “Programma delle attività territoriali” nel rispetto della normativa regionale prevede le attività di cui alla lettera a) dell’art.14 bis, comma 1 del D.P.R. n.272/2000, nonché le altre attività, di cui alla lettera b) del medesimo articolo, definite tramite accordi aziendali con l’indicazione dello specifico finanziamento.

7. Equipe territoriali. (art.14 ter, c.1)

Mediante accordi integrativi aziendali, le Aziende sanitarie possono prevedere in via sperimentale la istituzione di équipe territoriali, finalizzate alla realizzazione di forme di integrazione professionale idonee a collegare l’attività dei singoli operatori tra loro e con gli obiettivi ed i programmi distrettuali, secondo gli indirizzi dell’A.C.N.

8. Appropriatezza e uso delle risorse. (art.14 quater, c.4)

Le Aziende che rilevano comportamenti prescrittivi del pediatra di libera scelta ritenuti non conformi alle norme richiamate dall’art.14 quater, sottopongono il caso al Direttore del distretto, al pediatra membro di diritto dell’Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali, ad altri due pediatri individuati dal Direttore generale su indicazione del Comitato aziendale, al responsabile del servizio farmaceutico, o suo delegato, e ad un medico individuato dal Direttore sanitario della Azienda.

9. Esercizio del diritto di sciopero, prestazioni indispensabili e loro modalità di erogazione (art.15, c.7)

Le visite urgenti, ivi comprese le visite domiciliari urgenti e l’assistenza programmata ai malati terminali, che sono definite prestazioni indispensabili ai sensi della legge n.146/90, art.2, comma 2, dall’A.C.N. e che devono essere assicurate durante l’esercizio del diritto di sciopero dai pediatri convenzionati, sono compensate mediante la corresponsione del 50% dei compensi spettanti ai sensi dell’art.41, lettere A1, A2 e A3.

10. Rapporto ottimale. Ambiti territoriali ai fini del calcolo del rapporto ottimale per la individuazione delle zone carenti ordinarie della pediatria di libera scelta. (art.17)

Ferma restando l’articolazione territoriale delle UU.LL.SS.SS. in distretti socio sanitari, quali centri di riferimento per l’accesso a tutti i servizi dell’azienda, i parametri per la definizione degli ambiti territoriali ai fini del calcolo del rapporto ottimale e della copertura delle zone carenti, di cui all’art.17 dell’A.C.N. - D.P.R n.272/2000, sono i seguenti:
1) L’ambito territoriale ai fini dell’individuazione delle zone carenti di pediatria coincide, di regola, con il territorio del Comune avente orientativamente una popolazione residente tale da consentire l’inserimento di almeno tre pediatri.
2) Qualora il Comune abbia una popolazione residente non sufficiente all’inserimento di almeno tre pediatri, l’ambito territoriale è costituito da più Comuni limitrofi, comprendenti una popolazione complessiva tale da permettere l’inserimento di almeno tre pediatri. L’aggregazione dei Comuni deve avvenire comunque all’interno dello stesso distretto.
3) Qualora il territorio del Comune sia suddiviso in più distretti aggreganti anche altri Comuni limitrofi, il calcolo del rapporto ottimale, ai fini dell’individuazione delle zone carenti, è riferito a tutta la popolazione residente in ciascun distretto. L’ambito territoriale, in questo caso, coincide quindi con il distretto.
4) Qualora il territorio di un solo Comune sia suddiviso in più distretti, il calcolo del rapporto ottimale è riferito a tutta la popolazione residente nel Comune.

Gli ambiti territoriali sono individuati con apposito provvedimento deliberativo dell’U.L.S.S., previo obbligatorio parere del Comitato aziendale, nel rispetto dei criteri sopracitati.
Se in sede di verifica della situazione esistente, in riferimento ai nuovi ambiti dovessero riscontrarsi disomogenee distribuzioni territoriali di pediatri, l’azienda effettuerà una valutazione delle necessità assistenziali sentito il Comitato ex art.11 dell’A.C.N., prima di adottare specifici provvedimenti.
Qualora si accertino applicazioni difformi o situazioni non contemplate dalle presenti disposizioni, le parti firmatarie del presente Accordo, si impegnano a una verifica appropriata per una corretta realizzazione dei criteri indicati, attraverso il Comitato aziendale.
Nell’ipotesi di cui ai punti 1) e 2), l’ambito di scelta del pediatra da parte degli assistiti coincide con l’ambito territoriale.
Nell’ipotesi di cui al punto 3) l’ambito di scelta coincide, di regola, con l’ambito territoriale.
Tuttavia gli assistiti residenti nel comune frazionato, anche se in zone di quest’ultimo facenti parte di un diverso distretto, possono effettuare la scelta nell’intero comune, previa accettazione del pediatra interessato, senza peraltro che si configuri una scelta in deroga.
Per quanto contenuto al punto 4), la scelta del pediatra ha luogo in tutto l’ambito comunale.
In sede di pubblicazione delle zone carenti, l’U.L.S.S. individua nell’ambito territoriale il Comune o la zona di ubicazione dello studio medico. Al fine di favorire l’inserimento stabile dei pediatri in piccoli Comuni o in zone disagiate di Comuni più ampi, l’U.L.S.S. può autorizzare l’utilizzazione di ambulatori pubblici ponendo a carico del pediatra gli oneri di gestione relativi alla sua attività, fatto salvo quanto previsto per le forme associative al punto 22 del presente Accordo.
Tale individuazione potrà essere modificata, previo parere del Comitato ex art.11 dell’A.C.N., qualora si accertino, in fase di inserimento del pediatra, condizioni particolari limitative per il servizio agli assistiti, per il medico ovvero la mancanza assoluta di immobili, anche tra le strutture pubbliche, atti ad ospitare lo studio privato del convenzionato.
Per quanto disposto dal comma 10 dell’art.17, l’Azienda verifica la possibilità di mettere a disposizione del pediatra, a titolo gratuito, lo studio con i requisiti previsti dal comma 2 dell’art.20. Inoltre, al pediatra viene corrisposto un compenso accessorio mensile di lire 300.000.

11. Zone carenti straordinarie

Quando in un ambito territoriale, definito come ai punti 1)-2)-3)-4) del precedente capitolo, si verifichi una situazione di carenza assistenziale a causa del raggiungimento del proprio massimale da parte dei pediatri inseriti e la conseguente impossibilità di operare ulteriori scelte pediatriche, senza che il calcolo del rapporto ottimale, come definito all’art.17 dell’Accordo di cui al D.P.R. n.272/2000, consenta la pubblicazione di una zona carente ordinaria, la U.L.S.S., sentito il parere del Comitato ex art.11, attiva le procedure previste dall’art.23 comma 11, ed in subordine quelle previste dall’art.24 commi 6 e 7, fino al momento in cui il rapporto ottimale sarà tale da individuare una zona carente ordinaria.
Le deroghe al massimale di cui al comma 11 dell’art.23, non possono superare la misura che verrà stabilita in ogni Azienda, mediante accordo con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale.
Nel caso in cui i pediatri interpellati non accettino la deroga al massimale, in numero sufficiente per garantire la copertura assistenziale, l’U.L.S.S. potrà richiedere la pubblicazione di una zona carente straordinaria d’intesa con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale. Nel caso di mancata intesa, l’Azienda sottopone la questione all’esame di una apposita Commissione regionale composta da tre esperti: il dirigente regionale della direzione Programmazione Socio-Sanitaria o suo delegato, che la presiede, un membro proposto dalle Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello regionale e un membro proposto dal Coordinamento dei direttori generali delle Aziende sanitarie. La decisione di detta Commissione viene comunicata alle parti interessate per gli adempimenti conseguenti. La parti concordano di verificare, dopo un anno dall’entrata in vigore, l’applicazione della presente disposizione al fine di apportare eventuali modifiche.
Tale pubblicazione potrà avvenire anche in deroga alle scadenze di marzo e settembre previste dall’A.C.N. di cui al D.P.R. n.272/2000.

12. Copertura delle zone carenti. (art.18, c.5)

Si precisa che i 10 punti per i pediatri residenti nell’ambito della Regione da almeno due anni sono da sommare ai 6 punti che si attribuiscono ai pediatri residenti da almeno due anni nell’ambito territoriale dichiarato carente.

13. Determinazione della quota oraria da detrarre ai pediatri di libera scelta che usufruiscono di ambulatori pubblici

Al pediatra che fruisce degli ambulatori pubblici per la propria attività convenzionata dovrà essere detratta dalle competenze globalmente corrisposte una quota oraria nella misura e secondo le modalità di seguito indicate.
Le quote orarie sono definite a livello aziendale, tenendo conto anche dei servizi assicurati relativamente allo studio da un minimo di lire 3.000 ad un massimo di lire 9.000, rapportato anche al numero degli assistiti in carico al pediatra che fruisce dell’ambulatorio.
Le quote si riferiscono all’uso di un ambulatorio in cui siano presenti gli standard previsti dall’art.20, comma 2, D.P.R. n.272/2000.
L’eventuale uso degli ambulatori ubicati nei comuni o frazioni di comuni che saranno individuati zone disagiate è a titolo gratuito.
In relazione ad esigenze assistenziali di residenti in località particolari le Aziende ULSS possono consentire l’uso dell’ambulatorio pubblico a titolo gratuito.
L’uso dell’ambulatorio pubblico è attestato dalla Azienda ULSS di intesa con il pediatra mediante sottoscrizione di apposito verbale nel quale dovranno essere indicate le ore di utilizzo, le attrezzature esistenti, le modalità dell’uso della struttura e quant’altro le parti riterranno opportuno precisare sempre entro i limiti dell’Accordo. Dovrà inoltre evidenziarsi che l’utilizzo dell’ambulatorio non presuppone alcun contratto di locazione e che l’utilizzo può essere revocato in qualsiasi momento su decisione dell’Azienda ULSS, sentito il comitato aziendale, qualora lo ritenga opportuno nell’ambito delle sue attività istituzionali, dando un preavviso di almeno tre mesi all’altra parte.
Il recupero per l’uso degli ambulatori pubblici è effettuato trimestralmente sulla base delle ore complessive di utilizzo.

14. Requisiti e apertura degli studi medici. (art.20, c.6)

Si concorda di inserire dopo il nominativo del medico l’indicazione della specializzazione in pediatria.

15. Mantenimento delle scelte degli ultraquattordicenni. (art. 26, c.4)

Per il mantenimento della scelta in favore del pediatra fino al 16° anno di età, si conviene di considerare ai fini dell’accoglimento della richiesta del genitore, valutata in seno al Comitato aziendale, come “particolari” le seguenti situazioni:
1. patologia grave, cronica e persistente;
2. immaturità psico-fisica;
3. situazioni psico-sociali causa di rischi o problematiche fisiche gravi;
4. ulteriori situazioni individuate dall’Azienda, sentito il Comitato aziendale.

La richiesta del genitore deve essere accompagnata dalla attestazione del Pediatra e dalla sua accettazione.
L’Azienda comunica alla famiglia dell’assistito, almeno quattro mesi prima, la revoca della scelta per compimento del 14° anno di età e l’annotazione che, per situazioni particolari, può essere richiesto, in deroga, il mantenimento della scelta in carico al pediatra fino al 16° anno di età. In caso di mancata comunicazione alla famiglia da parte dell’Azienda, l’assistito può esercitare la facoltà di cui sopra anche oltre il termine previsto.
Il mantenimento degli ultra quattordicenni non è consentito ai pediatri autolimitati se nell’ambito territoriale ricorrano le condizioni di cui al punto 11 del presente Accordo.

16. Compiti del pediatra con compenso a quota variabile. (art.30)

Art. 30, comma 1, lett. f). Assistenza in zone disagiate.
Il corrispettivo di cui all’art.41, A3, punto 3, per assistenza pediatrica in zone disagiate spetta:
1. ai pediatri iscritti negli ambiti territoriali già riconosciuti disagiati;
2. ai pediatri che si iscrivono in ambiti territoriali rimasti scoperti per più di un anno dalla pubblicazione della carenza, come previsto dall’allegato G, comma 1);
3. negli ambiti territoriali che verranno riconosciuti disagiati secondo i seguenti criteri:
• particolari difficoltà oro geografiche e di trasporto;
• popolazione rarefatta e sparsa (quando all’interno dell’ambito vi è più di un comune con densità di popolazione in età 0-6 anni inferiore a 2 abitanti/km2 e con un numero di bambini 0-6 inferiore a 150).

Su indicazione del Comitato aziendale, all’interno di un ambito di scelta può essere riconosciuto come disagiato un comune facente parte dell’ambito, in caso di popolazione rarefatta e sparsa, secondo i criteri suddetti, tenendo presente le condizioni di viabilità. In questo caso al pediatra spetta un corrispettivo di lire 50.000 annue per ciascun bambino residente ed iscritto, fino al raggiungimento massimo di lire 1.000.000 mensili.
Su indicazione del Comitato aziendale, l’incentivo di lire 50.000 annue per bambino può essere applicato per piccole frazioni comunali con difficili condizioni di viabilità.
A ciascuna U.L.S.S. è demandato il compito di procedere all’individuazione delle zone disagiate, secondo le presenti indicazioni e quelle contenute nell’allegato G) dell’A.C.N. di cui al D.P.R. n.272/2000. Prima di procedere alla individuazione, l’Azienda deve verificare presso la Regione se sia stato o meno superato il limite di cui alla DGR. n.828 del 6.4.2001.
Allo scopo di sopperire alle necessità assistenziali nelle zone disagiate, disagiatissime e in quelle con carenza assoluta di assistenza pediatrica, l’azienda può autorizzate l’assegnazione di attività a compenso orario a pediatri consenzienti operanti nell’ambito territoriale, in conformità ai criteri previsti per le attività territoriali programmate (Capo II e punti 1-2 allegato G) del D.P.R. n.272/2000).

Art. 30, comma 1, lett. j). Esecuzione di eventuali screening, sulla base di programmi regionali e aziendali.
La scelta degli screening rientra nell’ambito delle strategie regionali di monitoraggio di alcune problematiche peculiari dell’età evolutiva (scoliosi, disturbi del linguaggio, ambliopia, deficit del visus, malocclusioni, obesità ecc.).
I programmi aziendali, valutati dal Comitato aziendale ex art.11, conterranno scelte, modalità attuative e compensi. L’ammontare di questi ultimi non potrà essere superiore alle tariffe delle prestazioni professionali aggiuntive di cui all’allegato B) stabilite per le prestazioni eseguibili con autorizzazione sanitaria.

17. Commissione locale per il rispetto dei livelli di spesa programmati. (art.50)

Nelle more della attivazione dell’Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali, sono confermati i compiti della Commissione per il rispetto dei livelli di spesa programmati.

La Commissione, costituita dal Direttore generale, è composta per i PLS da:
• il Direttore di distretto con funzioni di presidente
• 1 dipendente dell’azienda designato dal direttore generale
• 2 componenti designati dai membri effettivi del Comitato di cui all’art.11 dell’Accordo reso esecutivo con D.P.R. n.272/2000, rappresentanti i PLS.

Per i medici di medicina generale i due componenti verranno designati dai membri effettivi del Comitato di cui all’art.11 dell’Accordo reso esecutivo con D.P.R. n.270/2000, rappresentanti i MMG.

La Commissione svolge i seguenti compiti:
1. partecipa, con ruolo propositivo, alle attività di programmazione del distretto, alla definizione del suo budget annuale ed alle valutazioni trimestrali dello stesso budget, in particolare per quanto riguarda la correzione delle aree di diseconomia e degli sprechi; in questa sede contribuisce a definire i determinanti della qualità delle prestazioni per la contrattazione con i fornitori (aziende ospedaliere, presidi ospedalieri, strutture convenzionate, ecc.);
2. analizza la spesa e la qualità dell’assistenza al fine di individuare gli ambiti di possibili razionalizzazioni, nel rispetto dei livelli essenziali, uniformi ed appropriati di assistenza;
3. definisce i settori di possibile intervento (soprattutto in rapporto all’esistenza e praticabilità di soluzioni ai problemi rilevati), individuando per ciascuno di essi gli indicatori di qualità ed i livelli di spesa programmati riferiti all’ambito del distretto ed i criteri per valutare a consuntivo l’avvenuto rispetto degli stessi e l’eventuale risparmio ottenuto. Tali criteri dovranno prevedere un aggiustamento dei livelli di spesa programmati tale da tenere conto delle spese indotte da fattori intervenuti successivamente alla loro definizione;
4. raccoglie i dati necessari attraverso modalità autonomamente individuate, anche avvalendosi dell’opera dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, secondo quanto previsto nella successiva sezione;
5. coordina il coinvolgimento dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta in attività obbligatorie di aggiornamento, definizione di linee guida, attività di “verifica fra pari” funzionali al perseguimento del rispetto dei livelli di spesa programmati;
6. valuta a consuntivo il rispetto dei livelli di spesa programmati da parte dei singoli medici e di gruppi di loro ed evidenzia l’entità del risparmio ottenuto.
La Commissione programma al suo interno il calendario e la durata delle riunioni.
Per ogni distretto l’azienda garantisce il supporto logistico e organizzativo sufficiente a garantirne l’attività.
Ai PLS, componenti della Commissione, viene riconosciuto un compenso orario forfetario onnicomprensivo di lire 50.000, o rapportato ad eventuali frazioni d’orario, fatte salve ulteriori determinazioni dell’Azienda che tengano conto della specificità dell’assistenza pediatrica.

18. Calcolo dei livelli di spesa programmati. (art.50)

I livelli di spesa programmati devono essere riferiti all’intero anno solare.
Nello stesso anno possono essere definiti anche più livelli programmati di spesa relativi ad aspetti diversi dell’assistenza. Deve essere concordato un livello programmato di spesa dell’intero distretto, successivamente ripartito in livelli di spesa programmati per ciascun medico sulla base della composizione della popolazione dallo stesso assistita. I livelli di spesa programmati sono individuati, fatto salvo quanto previsto nel presente accordo per il budget di distretto, secondo la seguente procedura:
- esame dei dati globali di spesa dell’azienda (ospedaliera e territoriale);
- individuazione dei possibili problemi dentro la logica di riallocazione delle risorse in base al principio di costo/opportunità;
- pianificazione della raccolta dei dati per la definizione della spesa storica ad essi relativa, tenendo conto della popolazione pesata per età, sesso e particolari patologie;
- definizione delle condizioni che consentono il riconoscimento della spesa indotta nel particolare aspetto dell’assistenza preso in considerazione;
- identificazione degli indicatori di qualità ad essi relativi;
- definizione della spesa storica;
- individuazione degli interventi correttivi;
- contrattazione dei livelli di spesa programmati, d’intesa con il Comitato aziendale di cui all’art.11 degli A.C.N. di cui al D.P.R. 270/2000 e al D.P.R. 272/2000.

Per i sistemi incentivanti, si rinvia agli accordi aziendali.

19. Attività epidemiologiche e di verifica della qualità

A) Partecipazione a procedure di verifica della qualità che, oltre a promuovere la qualità delle prestazioni sanitarie, costituisca un aspetto del processo di verifica dei tetti di spesa sulla base di peer review e applicazione di linee guida, così da determinare l’eliminazione o la correzione di difetti nell’erogazione delle prestazioni, anche al fine di definire i costi di processi diagnostici-terapeutici per patologie.

B) Si prevede la partecipazione a progetti di epidemiologia clinica, sulla base di protocolli concordati a livello regionale o aziendale, quali registri per patologie, incidenza e prevalenza malattie e segnalazione di eventi sentinella. Per questi ultimi l’osservatorio epidemiologico regionale, sentito il Comitato regionale ex art.12 dell’A.C.N., definisce la costituzione di una rete di medici rilevatori che operano in accordo con lo stesso.
Il Comitato regionale individua tra i medici della rete un rappresentante coordinatore.
Si possono prevedere per le attività concordate esperienze formative finalizzate e compensi commisurati agli impegni richiesti.

C) Attivazione di un sistema informativo integrato tra PLS, presidi delle aziende sanitarie locali ed eventuali banche dati, per il collegamento degli studi professionali con i centri unificati di prenotazione e lo sviluppo di scambi telematici di informazioni sanitarie (PLS - specialista - servizi ospedalieri), anche a fini di ricerca epidemiologica e di management della spesa.

Gli accordi aziendali individuano parametri utili a stabilire l’impegno temporale connesso all’espletamento di ciascuna delle prestazioni o attività non espressamente previste dall’allegato “B” dell’Accordo Collettivo Nazionale per la Pediatria di Libera Scelta o dal presente accordo, per procedere successivamente alla individuazione di una retribuzione commisurata al tempo richiesto per l’esecuzione delle stesse. L’impegno orario così definito sarà rapportato ad eventuali frazioni del compenso orario, indicativamente riferito ad una cifra di L. 50.000, fatte salve ulteriori determinazioni dell’Azienda che tengano conto della specificità dell’assistenza pediatrica.

20. Sperimentazioni

Al fine di espletare le potenzialità assistenziali e produttive della pediatria di famiglia, anche nell’ambito di quanto previsto all’art.9-bis del D.L.vo 502/92, come modificato ed integrato dal D.L.vo 229/99, sono individuate sperimentazioni sui seguenti temi:
• perfezionamento delle strutture della pediatria territoriale;
• forme di collaborazione con altre figure professionali del S.S.N.;
• collegamenti telematici fra gli studi dei pediatri ed i centri di prenotazione per l’accesso alle prestazioni specialistiche e/o ospedaliere;
• servizi di assistenza rivolti ai problemi igienico/sanitari di rilevanza sociale;
• erogazione di prestazioni o servizi in modo collettivo e coordinato orientati ad obiettivi misurabili.
Temi non compresi fra i precedenti possono essere oggetto di sperimentazione a seguito di approvazione regionale e previo confronto con le 00.SS. firmatarie del presente accordo. Le sperimentazioni possono avvenire nell’ambito della Regione, di una U.L.S.S. o di una parte di essa e devono prevedere un dettagliato protocollo redatto d’intesa da tutte le parti coinvolte.
Definito l’ambito territoriale, la possibilità di partecipare deve essere offerta a tutti i pediatri di famiglia ivi operanti, fatti salvi espressi criteri di ammissione alla sperimentazione previsti nel protocollo. La sperimentazione può iniziare solo dopo che il protocollo sia stato approvato dal Comitato aziendale di cui all’art.11 dell’A.C.N.
Il protocollo deve contenere:
1. gli obiettivi e la durata della sperimentazione;
2. la composizione della commissione che gestisce e valuta la sperimentazione;
3. i criteri d’ammissione dei singoli medici alla sperimentazione;
4. i metodi ed i momenti di valutazione dei risultati;
5. le modalità di fornitura delle strutture, del materiale e del personale;
6. il compenso o altro corrispettivo per i PLS, relativo agli impegni connessi alla sperimentazione;
7. le fonti di finanziamento della sperimentazione.
Per i sistemi incentivanti, si rinvia agli accordi aziendali.

21. Indennità di collaborazione informatica (art. 41, lett.A3, p.4)

Nell’ambito della collaborazione informatica rientra anche l’utilizzo della posta elettronica per la comunicazione tra i PLS e le Strutture del S.S.S.R., secondo le indicazioni definite dall’Azienda attraverso accordi con le OO.SS. maggiormente rappresentative a livello regionale e aziendale.
I requisiti previsti dall’art.41, lett.A3, p.4, riguardano lo studio principale.

22. Forme associative (art.51)

Nel caso in cui la costituzione delle forme associative di cui agli artt.51 e seguenti possa avvenire solamente attraverso modalità non previste dalle suddette disposizioni, l’Azienda può, ai fini di migliorare l’assistenza e a fronte di condizioni eccezionali, assumere proprie decisioni in merito adeguatamente motivate, sentito il Comitato aziendale. Tale iniziativa spetta anche ai PLS singoli o associati che, in tal senso, possono presentare domanda all’Azienda.
Fino alla completa attuazione degli istituti disciplinati dagli artt.51 e successivi, le Aziende possono costituire - secondo i propri modelli organizzativi, per obiettivi specifici e d’intesa con le OO.SS. maggiormente rappresentative a livello aziendale - ulteriori forme associative oltre a quelle individuate dall’A.C.N. Per i compiti e le attività previste per tali forme associative, le Aziende definiscono, d’intesa con le OO.SS. maggiormente rappresentative a livello aziendale, le relative indennità il cui importo non può superare il 50% delle misure fissate dall’art.41, A3, punti 7 e 8 dell’A.C.N.
E’ favorita la libera aggregazione, nelle forme associative previste dall’A.C.N., di tutti i pediatri.
I pediatri facenti parte del gruppo possono, su parere del Comitato aziendale, derogare alla disposizione di cui all’art.18, comma 2 dell’A.C.N.
I pediatri in associazione possono, su parere del Comitato aziendale, derogare alla disposizione del primo punto del comma 2 dell’art.53, relativa all’apertura di uno studio almeno fino alle ore 19, purché sia garantita l’apertura nei giorni prefestivi sino alle ore 10.00.
In analogia a quanto previsto dal comma 4, lettera c), dell’art.40 dell’A.C.N. reso esecutivo con D.P.R. n.270/2000, della pediatria di gruppo possono fare parte anche i medici che svolgono l’attività di medico convenzionato ai sensi e con i limiti previsti dal D.P.R. n.270/2000, nonché i medici di continuità assistenziale.
I pediatri che operano attraverso la pediatria di gruppo e la pediatria in associazione devono essere disponibili, salvaguardando il rapporto fiduciario individuale, a svolgere nei confronti degli assistiti degli altri partecipanti alla forma associativa, almeno le prestazioni sanitarie ambulatoriali non differibili.
In ordine all’attuazione della pediatria in rete, le Parti si impegnano a definire un modello operativo. Nel frattempo, le Aziende possono definire sperimentazioni locali sentito il Comitato aziendale.
“Qualora i pediatri facenti parte della pediatria di gruppo decidano di costituirsi, ai fini della suddivisione delle spese dello studio, nell’associazione professionale denominata “studio associato”, su richiesta dei singoli medici, l’Azienda provvederà, conformemente alle vigenti disposizioni che disciplinano la materia (con particolare riferimento al Testo Unico sulle Imposte Dirette), a versare, se possibile, una parte o la totalità degli emolumenti del medico all’associazione, fermo restando il versamento individuale della contribuzione ENPAM e sempre che tale modalità di versamento dei contributi sia consentita dalle disposizioni previdenziali. Ciascun pediatra facente parte del gruppo comunicherà all’Azienda la somma da accreditare mensilmente allo “studio associato”. Tale impegno durerà fino alle revoca comunicata all’Azienda, almeno tre mesi prima con raccomandata A.R., dai pediatri interessati. L’Azienda provvederà a fornire ai singoli medici la distinta dei versamenti effettuati per loro conto allo “studio associato. La gestione dello “studio associato” è definita secondo quanto liberamente pattuito dai medici facenti parte del gruppo, tenuto conto della disciplina generale per tale forma di organizzazione dell’attività professionale nel settore sanità.”

CAPO II
INTERVENTI PER LA PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA

Le cure primarie in età pediatrica sono nel Veneto caratterizzate dall’esigenza di coniugare gli aspetti sociali ed assistenziali, ed in questo ambito la diagnosi e cura, con la prevenzione, mettendo al centro dell’attenzione il minore e la sua famiglia dalla nascita fino all’adolescenza. La pediatria di famiglia ha dimostrato di saper interpretare tali esigenze ottimizzando la propria capacità di intervento con ruoli propositivi ed adeguate azioni. Tali proposizioni già espresse nei precedenti accordi regionali non sempre sono state completamente recepite e attuate dal Servizio socio sanitario regionale.
La Regione del Veneto intende sviluppare un modello di tutela globale del minore dalla nascita all’adolescenza con il “concorso” del pediatra di libera scelta secondo programmi in grado di conseguire i seguenti obiettivi generali:
a) prevenire le condizioni a rischio, causa di lesioni, disabilità e dipendenza;
b) prevenire il disagio psichico e sociale, gli abusi ed i maltrattamenti;
c) stimolare la responsabilizzazione del minore e dei genitori verso scelte e comportamenti orientati alla salute e al miglioramento della qualità di vita;
d) attuare efficaci modelli di continuità assistenziale e di coordinamento delle cure fra strutture di diverso livello;
e) adeguare il livello d’assistenza per i minori affetti da patologia cronica, in condizioni di terminalità e in stato di disabilità;
f) strutturare modalità di lavoro orientate alla cooperazione tra servizi e operatori secondo un approccio multidimensionale ai problemi del minore.

Ciò premesso, il presente accordo definisce compiti e attività del pediatra di libera scelta che “concorrono” al perseguimento dei seguenti specifici obiettivi:

a)
1) Individuare precocemente le condizioni patologiche durante lo sviluppo del minore;
2) ridurre gli incidenti negli abituali ambienti di vita (casa, scuola, ambiti di gioco e mezzi di trasporto);
3) ridurre la patologia derivante dall’esposizione a fumo passivo;
4) promuovere l’adesione ai programmi vaccinali.

b)
1) Individuare i minori sottoposti a maltrattamento fisico, psichico e abuso sessuale e le situazioni di disagio psicosociale.

c)
1) Favorire l’adozione di corretti comportamenti alimentari;
2) migliorare il percorso nascita;
3) contribuire al raggiungimento di una buona capacità genitoriale;
4) sostenere l’allattamento al seno;
5) promuovere le attività ginnico-motorie;
6) prevenire l’uso delle sostanze che causano dipendenza ed aiutare l’acquisizione di corretti stili di vita nell’adolescenza;
7) educare le famiglie alla corretta gestione dei più frequenti eventi che possono interferire con lo stato di salute del minore, evitando il ricorso improprio ai servizi.
d)
1) Garantire la continuità delle cure e i percorsi diagnostici per le patologie acute;
2) definire percorsi specifici per i minori affetti dalle patologie croniche a maggior prevalenza;
3) sostenere, con la collaborazione di servizi specificatamente dedicati, l’assistenza a minori in stato di terminalità neoplastica e per altra patologia grave;
4) definire le azioni volte all’integrazione sociale e relazionale del minore con disabilità grave.

e)
1) Collaborare nell’attività di programmazione e valutazione distrettuale (UVMD, già UOD).

A tal fine sarà necessario garantire uniformità di prestazioni su tutto l’ambito regionale con soluzioni opportune anche nelle zone disagiate.
Il concorso del PLS al raggiungimento di tali obbiettivi si estrinseca in due distinte tipologie di intervento:

a) la prima rivolta alla prevenzione assumendo in modo organico ed implementando quanto previsto dall’art.49 punti c) e d) dell’allegato L del D.P.R. n.27220/00, al fine di ottimizzare la fase sperimentale fin qui attuata.

b) la seconda che assicuri ulteriori livelli assistenziali.

L’attività del PLS si configura quindi mediante:

1) un livello assistenziale disciplinato dalle disposizioni contenute nel D.P.R. n.272/2000 e completate dal presente Accordo regionale, come indicato nella Parte Terza di questo stesso documento;
2) un livello preventivo espresso nel progetto Salute Infanzia;
3) un livello assistenziale espresso nel progetto Cure Primarie.

PROGETTO SALUTE INFANZIA

La Regione del Veneto ha dimostrato di credere all’utilità dell’intervento preventivo e, in sintonia e collaborazione con la Pediatria di Famiglia, ha programmato ed attuato un intervento coordinato di prevenzione primaria attraverso l’attuazione dei bilanci di salute e l’adozione del libretto sanitario individuale.
Oggi la fase sperimentale di tale iniziativa deve essere superata dandole seguito con l’attuazione organica del progetto Salute Infanzia che sarà messo a regime in ogni Azienda della Regione.
Tale progetto è composto da più moduli e si presta in modo ottimale ad armonizzare l’intervento preventivo.
Le Aziende in ragione di proprie situazioni epidemiologiche o socio-assistenziali potranno collocare nel progetto, tramite specifici accordi con le OO.SS., ulteriori moduli o integrazioni conformi agli obbiettivi generali quali ad esempio: il percorso nascita, le dimissioni precoci e/o protette, l’educazione alla salute rivolta ad altri obiettivi oltre quelli previsti nell’Accordo regionale, un coinvolgimento più diretto nell’ambito delle vaccinazioni, l’intervento in fase adolescenziale, ecc.
Il progetto Salute Infanzia si articola in:

1- Un Piano Base che ripropone l’esecuzione di 9 bilanci di salute, di cui uno ricompreso tra i compiti previsti dall’art.29 del D.P.R. n. 272/2000.

2- Interventi modulari finalizzati al raggiungimento dei seguenti obiettivi di salute anche mediante l’utilizzo del libretto sanitario individuale:

• Promozione e sostegno dell’alimentazione al seno.
• Prevenzione delle SIDS.
• Prevenzione degli incidenti domestici e stradali.
• Promozione dei programmi vaccinali.
• Promozione del corretto utilizzo dei servizi.
• Promozione dello sviluppo relazionale.

A complemento di tali attività possono essere eseguite alcune prestazioni strumentali, definite “Azioni Integrative”, utili al “processo di definizione diagnostica” contenute negli allegati 1 e 2 e regolate da apposito compenso. In pratica, se l’azione preventiva individua un problema patologico il curante (il gruppo o la associazione) potrà continuare l’azione di definizione diagnostica evitando il ricorso al 2° livello.
Per il raggiungimento degli obiettivi di salute previsti dall’Accordo, viene raccomandato di costruire, a livello locale, reti ed alleanze con i servizi sanitari e le altre organizzazioni sociali, secondo il metodo consolidato di promozione della salute delle comunità.
Il materiale di educazione sanitaria sarà definito dalla Regione con le parti interessate e inserito, tramite apposite schede, nel libretto sanitario individuale. Questo materiale illustrato, limitatamente ai contenuti espressi nello schema del progetto, verrà consegnato e spiegato nello studio del pediatra in sintonia con le tappe del progetto Salute Infanzia, per rendere la comunicazione più diretta e personalizzata, quindi più efficace e convincente. Con specifici accordi tra le parti le Aziende potranno inserire ulteriori schede educative che il pediatra consegnerà secondo modalità e tempi concordati.
Di norma ad ogni tappa dei bilanci di salute dovrebbe corrispondere un obiettivo educativo principale ed una corrispondente azione, ispirati da un motivato programma di intervento. Eventuali ulteriori obiettivi, concordati tra le parti, possono integrare il progetto nell’ambito di interventi programmati.
L’adesione al progetto Salute Infanzia prevede anche la raccolta e la registrazione dei dati previsti nel libretto, non l’automatico trasferimento degli stessi alle Aziende. Le parti concordano che la loro trasmissione debba avvenire nell’ambito di singoli progetti, pianificati gradualmente, stabiliti di comune accordo nei Comitati aziendali.
Dove pianificata da specifici accordi, la trasmissione dei dati avviene di norma per via cartacea, con possibilità di utilizzare la via informatica laddove i pediatri di famiglia siano stati messi in condizione di utilizzare tale strumento attraverso sistemi incentivanti ad acquisirlo ed utilizzarlo.
La partecipazione al progetto Salute Infanzia è obbligatoria, e per i compiti e le attività previste al PLS viene riconosciuto:
• il compenso lordo di lire 25.000, detratta la quota ENPAM a carico dell’Azienda, per ciascuno dei bilanci di salute del Piano Base (otto più uno in quota fissa);
• il compenso lordo di lire 25.000 annue per la compilazione dei libretti sanitari individuali e l’educazione sanitaria, come indicato nei Livelli di Implemento, per assistito in carico;
• il compenso come da allegati 1 e 2, per le prestazioni strumentali, chiamate Azioni Integrative, in quanto necessarie al “processo di definizione diagnostica”, da individuare e attivare in sede aziendale.
Tali compensi vengono corrisposti con cadenza mensile e decorrono dal 1° gennaio 2002. Le attività svolte fino al 31-12 2001, per quanto concerne bilanci e libretti, sono retribuite con i compensi previsti nelle DD.GG.RR. n.938 del 20.04.2001 e n.1680 del 22.06.2001.
Il pediatra di famiglia è tenuto alla consegna delle schede firmate dai genitori entro il mese successivo a quello dell’esecuzione del bilancio; tale termine vale anche per la corresponsione dei relativi compensi. Il pediatra di famiglia non è più tenuto alla compilazione del riepilogo mensile.
Con riferimento ai bilanci di salute, rimane comunque inteso che le prestazioni con le caratteristiche del bilancio di salute, richieste a tappe di età diverse da quelle concordate e previste dal calendario, verranno erogate in regime libero professionale. Per una maggiore trasparenza nella erogazione di tale attività assistenziale si invitano i pediatri a fare sottoscrivere dall’assistito prima della effettuazione delle prestazioni una apposita dichiarazione confermante l’avvenuta corretta informazione da parte del curante delle prestazioni dovute in regime convenzionale, e la esplicita richiesta della prestazione in oggetto, non dovuta, ma esplicitamente e spontaneamente richiesta dall’assistito.
Le Aziende si impegnano a promuovere, attraverso appropriato richiamo nella carta dei servizi, lo sviluppo del Progetto Salute Infanzia e ad incentivare l’utilizzo da parte degli assistiti dei bilanci di salute.

Allegato 1

PROGETTO SALUTE INFANZIA

* (*) Bilancio di salute da concordare nell’ambito del Comitato Regionale per la Pediatria di libera scelta come da nota a verbale n° 3.

Il progetto Cure Primarie contiene una serie di interventi finalizzati a coinvolgere maggiormente il pediatra di famiglia nel processo di miglioramento della qualità assistenziale e dell’efficacia dei servizi erogati, superando il principio della offerta di singole prestazioni e in un’ottica di corretto utilizzo delle risorse.

Esso prevede un completamento dei compiti previsti dall’A.C.N che si esprime attraverso l’adesione del pediatra a percorsi assistenziali strutturati, condivisi ed integrati che agiscano positivamente sulle attuali criticità organizzative nell’ambito di:

- l’appropriatezza prescrittiva;

- la continuità assistenziale, gli accessi impropri al pronto soccorso ed i ricoveri impropri;

- l’assistenza coordinata al cronico ed il sostegno ai bambini in condizioni di rischio o disagio sociale.

e che permettano:

- una riduzione degli accessi al pronto soccorso e dei ricoveri impropri;

- il miglioramento continuo della qualità delle prestazioni con contestuale razionalizzazione della spesa farmaceutica e del ricorso al 2° livello specialistico;

- una gestione integrata delle patologie croniche:

- una migliore comunicazione tra i PLS, i servizi distrettuali ed i presidi ospedalieri.

Il livello di elevata protezione è particolarmente opportuno, sebbene non in maniera esclusiva, per il bambino:

a)  affetto da patologia cronica disabilitante (ad esempio asma persistente, epilessia, diabete infantile, nefropatie, mucoviscidosi);

b) in stato di terminalità neoplastica;

c) dimesso dai centri di cure intensive neonatali;

d)  lungamente allettato, soprattutto dopo ricoveri ospedalieri di particolare impegno (interventi chirurgici, scompensi funzionali);

e) con rischio sanitario o problemi fisici derivanti da uno stato di disagio sociale;

f)  bambino affetto da patologia acuta invalidante.

Il  progetto Cure Primarie si articola in tre moduli:

1. La definizione e l’applicazione di percorsi diagnostico terapeutici condivisi finalizzati alla cura di patologie di particolare frequenza o rilevanza di Sanità Pubblica in età pediatrica;

2. Il miglioramento della copertura assistenziale diurna feriale, soprattutto attraverso lo sviluppo ed il potenziamento delle forme associative e della copertura assistenziale prefestiva e festiva.

3. La partecipazione alla U.O.D. per minori e la collaborazione nei progetti di ADI.

Le forme associative che partecipano ai progetti di cui ai punti 1, 2 e 3 sono escluse dal vincolo delle percentuali di cui all’art.41, A3, punti 4, 6, 7 e 8 (e successive modificazioni) dell’A.C.N. ex D.P.R. n.272/2000, e della D.G.R. n.828 del 6 aprile 2001. Per tali forme associative e nei casi su menzionati, le indennità ed i compensi previsti ai punti 4, 6, 7 e 8 (e successive modificazioni: D.P.R. 20 agosto 2001, n.382) della lettera A3 dell’art.41, sono rideterminati come segue:
- indennità di collaborazione informatica, lire 200.000;
- indennità di collaboratore di studio professionale, lire 12.000;
- compenso per la pediatria in associazione, lire 7.000;
- compenso per la pediatria di gruppo, lire 10.000 (più 42% sul valore di riferimento).

1° modulo:

Percorsi diagnostico-terapeutici condivisi

Lo scopo generale del progetto è di migliorare la qualità dell’assistenza pediatrica primaria e l’appropriatezza prescrittiva, garantendo:

1. L’adesione a comportamenti diagnostico prescrittivi basati sulla evidenza scientifica;

2. la praticità, la validità scientifica e la accettabilità sociale dei metodi;

3.  l’utilizzo di risorse diagnostiche appropriate.

Gli obiettivi specifici del programma sono i seguenti:

1.  incentivare la formulazione e la realizzazione, da parte di gruppi di PLS, di progetti per il miglioramento della qualità dell’assistenza, finalizzati da un lato alla definizione di linee guida condivise e di percorsi diagnostico terapeutici efficaci ed appropriati, dall’altro al rispetto di tetti di spesa programmati;

2.allargare il campo di responsabilità del PLS alla diagnosi ed al trattamento di condizioni morbose, acute e croniche, che sono state trasferite impropriamente all’ospedale favorendo la presa in carico globale del paziente con rafforzamento del rapporto di fiducia famiglia/pediatra/bambino;

3. razionalizzare gli accessi alla medicina specialistica (II Livello) con conseguente contenimento della spesa e riduzione dei tempi di attesa;

4. ridurre i ricoveri per patologie acute gestibili direttamente dal pediatra di famiglia;

5.  migliorare l’appropriatezza prescrittiva, permettendo al PLS di usufruire di maggiori supporti per lo svolgimento delle cure primarie, in particolare di diagnostica ambulatoriale.

Le patologie oggetto di formulazione delle linee guida e dei percorsi diagnostico terapeutici sono le seguenti:

- l’iperpiressia nel lattante

- l’otite media acuta

- la faringotonsillite

- la broncopolmonite

- l’infezione delle vie urinarie

- l’asma bronchiale e le allergie.

Per ciascuno dei sopraccitati temi viene costituito un Gruppo di Studio Regionale, composto da pediatri di famiglia esperti in materia designati dalle OO.SS firmatarie del presente Accordo e da medici dei distretti, con il compito di:

1. operare una revisione sistematica della letteratura scientifica;

2. definire le linee guida;

3. monitorare l’andamento dei progetti avviati dalle Aziende.

Al progetto possono partecipare tutti i pediatri di famiglia operanti nel territorio dell’ULSS.

L’Azienda chiede ai pediatri operanti nel proprio territorio l’adesione e la partecipazione.

Il pediatra che aderisce al modulo comunica la propria decisione all’Azienda.

I progetti vengono definiti e attuati dall’Azienda con la collaborazione delle seguenti strutture: Comitato Tecnico Scientifico e Gruppi Collaborativi Aziendali, qui sotto descritte.

A livello aziendale, per ogni linea guida prevista, viene costituito un team definito Gruppo Collaborativo Aziendale, composto da PLS singoli o in forma associata. Ogni Gruppo esprime un referente con funzioni di coordinamento e riferimento.

Per particolari condizioni oro geografiche è possibile la costituzione di Gruppi appartenenti a distretti di diverse Aziende.

I referenti dei Gruppi costituiscono il Comitato Tecnico Scientifico ( C.T.S. ).

Il C.T.S. ha il compito di individuare i momenti formativi, le metodologie di lavoro dei Gruppi e i calendari di lavoro; nonché, le modalità, gli strumenti e gli indicatori idonei alla verifica dei risultati ottenuti.

I Gruppi Collaborativi Aziendali partecipano, con i Direttori di Distretto, nell’ambito dei Programmi delle attività territoriali dell’Azienda, all’attuazione delle seguenti attività:

1. esame delle linee guida elaborate dal Gruppo di Studio Regionale e definizione del percorso diagnostico terapeutico “ideale” realizzabile a livello locale;

2. analisi dei percorsi diagnostico terapeutici attuali, attraverso i dati forniti dall’ULSS ed anche tramite la raccolta ed elaborazione dei dati forniti dai partecipanti ai Gruppi;

3. definizione degli obiettivi di miglioramento e degli indicatori di risultato;

4. verifica dei risultati conseguiti tramite la misura degli indicatori;

5. applicazione del percorso diagnostico terapeutico ideale nella pratica clinica.

I PLS aderenti all’iniziativa si impegnano a partecipare alle riunioni dei Gruppi e agli incontri di formazione previsti dal C.T.S.

Le Aziende attivano il primo modulo “ percorsi diagnostico terapeutici condivisi”. I PLS che vi aderiscono e vi partecipano, applicano le linee guida ed i relativi percorsi diagnostico terapeutici per due delle sei patologie previste dall’Accordo regionale, individuate con il progetto aziendale. Per questi compiti e le relative attività richieste ai pediatri di libera scelta viene corrisposto un compenso forfetario annuo di £. 6.000 per assistito in carico e viene riconosciuta la possibilità di effettuare le prestazioni aggiuntive diagnostiche, coerenti con le linee guida, contenute nel nomenclatore di cui alla lettera C dell’allegato B del DPR n° 272/2000 e riportate nell’allegato 2 dell’Accordo regionale, per tutte le sei patologie sopra richiamate. Per l’anno 2002 il progetto si può estendere al 50% degli assistiti complessivamente in carico ai pediatri di ciascuna Azienda.

I criteri di partecipazione dei PLS sono definiti dal Comitato aziendale. Dal 2003 il progetto entrerà a regime.

Ai pediatri che partecipano al Gruppo di Studio Regionale, al C.T.S. e ai Gruppi Collaborativi Aziendali è riconosciuto un compenso forfetario orario di lire 50.000 in analogia con quanto previsto per l’attività epidemiologica e di verifica della qualità di cui al punto 19 del presente accordo, a carico dell’Azienda di appartenenza.

E’ prevista l’attivazione del servizio di continuità assistenziale anticipata alle ore 8,00 per i partecipanti ai Gruppi Collaborativi Aziendali qualora le riunioni si svolgano in giornata prefestiva.

2° modulo:

Continuità assistenziale diurna

Lo scopo generale del programma è quello di promuovere una maggiore disponibilità e possibilità di contatto delle famiglie con un pediatra di famiglia, per necessità non differibili.

La continuità va comunque ricercata prima di tutto attraverso la costruzione del rapporto di fiducia tra il pediatra e la famiglia e l’informazione sul corretto uso dei servizi di primo e di secondo livello, informazione che il pediatra fornisce attivamente nell’ambito del progetto Salute Infanzia.

Gli obiettivi specifici che il pediatra di famiglia può perseguire sono i seguenti:

- gestire globalmente l’assistenza pediatrica primaria, ponendosi da filtro per il passaggio a livelli assistenziali successivi anche attraverso l’utilizzo di strumenti di comunicazione più adeguati;

- fornire un servizio di primo livello, qualificato e facilmente identificabile, per i bisogni delle famiglie, agendo da filtro attivo al pronto soccorso, così come fortemente richiamato nei vigenti Piano Sanitario Nazionale e Progetto Obiettivo Materno Infantile;

- favorire lo sviluppo e la messa a regime di un sistema informativo in grado di monitorare i percorsi dei pazienti e di fornire gli strumenti utili per valutare la qualità del servizio erogato.

Per l’attuazione dei progetti finalizzati alla copertura assistenziale diurna di seguito indicati, ai pediatri di famiglia che aderiscono al progetto viene riconosciuto un compenso definito a livello aziendale.

-    1° livello: disponibilità del pediatra all’utilizzo in fasce orarie concordate del mezzo telefonico  per il contatto con i propri pazienti e con tempi predefiniti per la risposta;

- 2° livello: disponibilità del pediatra ad erogare le prestazioni non differibili secondo le modalità espresse nell’Accordo regionale di attuazione del DPR n.613/96.

La Regione, entro 90 giorni dall’entrata in vigore del presente accordo, costituisce ed attiva un Comitato Tecnico Scientifico composto da esperti di parte pubblica e da pediatri di famiglia, proposti dalle OO.SS. maggiormente rappresentative a livello regionale, con il compito di prendere atto dei progetti di continuità assistenziale diurna prefestiva e festiva già avviati e di esprimere parere per gli indirizzi regionali in materia ed i conseguenti finanziamenti, al fine di proporre alle Aziende analoghe iniziative che dovranno attivare conformemente agli indirizzi regionali.. Ai pediatri che partecipano al Comitato è riconosciuto un compenso forfetario orario di lire 50.000 in analogia con quanto previsto per l’attività epidemiologica e di verifica della qualità di cui al punto 19 del presente Accordo, a carico dell’Azienda di appartenenza.

3° modulo:

La partecipazione alla U.O.D. per minori e la collaborazione nei progetti di ADI.

Per la definizione dell’ADI pediatrica si rinvia a quanto precisato in merito nell’Accordo regionale per la Medicina Convenzionata del 1997. 

Ciò premesso, per i bambini che necessitano di elevati livelli di protezione sanitaria e per i casi socio sanitari complessi descritti nella premessa, l’assistenza è fornita secondo obiettivi di salute e un progetto condivisi nella Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale (UVMD), ex Unità Operativa Distrettuale (UOD), e può essere erogata presso il domicilio del bambino, nello studio del pediatra e nei suoi abituali ambienti di vita (scuola, ambienti di socializzazione) oppure in altri servizi sociali e sanitari, secondo quanto definito tra il pediatra di famiglia e la UVMD.

I pediatri, singoli o associati, che aderiscono al presente accordo, si impegnano a partecipare alle attività della UVMD apportando il loro qualificato contributo per la tutela del minore. In questo ambito il pediatra di famiglia può essere chiamato a svolgere anche prestazioni non a carattere squisitamente clinico, ma di altra natura, come educativa o informativa, che possono favorire un maggior grado di autonomia del bambino.

Si indicano, a titolo esemplificativo:

- interventi di informazione ed addestramento del personale scolastico e di sostegno per bambini con patologia cronica disabilitante o legati a condizioni di particolare difficoltà sociale;

- assistenza domiciliare integrata (ADIMED) per bambini neoplastici terminali, allettati o dimessi dai centri di cure intensive;

- comunicazione con il servizio di guardia medica per assicurare la continuità assistenziale a bambini in assistenza domiciliare.

Come previsto dagli indirizzi regionali, tenuto conto della peculiarità e complessità dell’assistenza al minore, ogni intervento del pediatra dovrà essere definito nell’ambito di un progetto assistenziale prodotto secondo una valutazione multidimensionale, con il concorso di più apporti disciplinari, come previsto nel funzionamento dell’UVMD (già UOD) e ribadito in particolare per l’ADI.

Le prestazioni previste dal presente modulo sono retribuite con i compensi definiti dall’Azienda con le OO.SS maggiormente rappresentative a livello aziendale. Tali compensi saranno stabiliti tenendo conto delle peculiarità e complessità dell’assistenza al minore oltre che della componente specialistica delle prestazioni.

Allegato 2. (*)

(*) Prestazioni di tipo diagnostico comprese nel progetto, le cui tariffe verranno determinate da un apposito gruppo di lavoro regionale i cui componenti saranno indicati dal Comitato regionale, nella prima riunione immediatamente successiva alla pubblicazione nel B.U.R. del presente Accordo. Nel frattempo si applicano le tariffe dell’A.C.N e del tariffario regionale.

NOTE A VERBALE DELLA FIMP

Nota a verbale n° 1
“Le parti concordano di impegnare il Comitato Regionale ad elaborare, entro 90 gg. dalla pubblicazione nel BUR del presente Accordo, una disposizione per l’uniforme applicazione dell’art.19 dell’A.C.N. 272/00, nonché dell’art.41 dell’ACN 272/00 sul pagamento del compenso aggiuntivo.”

Nota a verbale n° 2
“La FIMP propone la costituzione di una “ cabina di regia” per l’applicazione e la verifica degli istituti previsti dal nuovo Accordo regionale per la Medicina Convenzionata. Tale organismo dovrebbe comprendere i rappresentanti della Regione, delle Aziende e delle categorie interessate, questi ultimi indicati dal Comitato Regionale per la Pediatria di Libera Scelta.”

PARTE QUARTA
DISPOSIZIONI PER L’ATTUAZIONE DELL’A.C.N. RESO ESECUTIVO CON D.P.R. N.271 DEL 28 LUGLIO 2000, PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI SPECIALISTI AMBULATORIALI INTERNI

1. Flessibilità operativa, riorganizzazione degli orari e mobilità. (art.4, c.6)

Al fine di dare attuazione al disposto del comma 6 dell’art.4 del D.P.R. n.271/2000, si stabilisce quanto segue.
Fermo restando quanto previsto dal comma 5 dell’art.4, la mobilità può essere attuata applicando i seguenti criteri:
• anzianità complessiva di incarico di medico specialista ambulatoriale interno;
• anzianità di incarico di medico specialista ambulatoriale interno presso l’Azienda ULSS;
• numero di ore di incarico;
• situazione familiare;
• residenza anagrafica;
• particolari capacità professionali.

Sono, comunque, escluse le zone disagiatissime di cui all’art.34.

2. Responsabile di branca. (art.16, c.13)

L’art.16, comma 13, ultimo periodo, dell’Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici specialisti ambulatoriali interni, reso esecutivo con D.P.R. n.271 del 28 luglio 2000, stabilisce che:
“Le funzioni ed i compiti del responsabile di branca sono individuati mediante accordi regionali con le organizzazioni sindacali di cui all’art.20, comma 11, prevedendo anche appositi compensi”.

Ciò premesso, si dispone quanto segue.

1. INDIVIDUAZIONE
1.1. L’ambito di riferimento per l’individuazione del responsabile di branca è variabile in relazione alla situazione organizzativa complessiva dell’Azienda e alla dimensione della stessa.
1.2. Per rispondere adeguatamente alle esigenze dipendenti dall’assetto aziendale, in ciascuna Azienda viene definito con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale, il livello di individuazione del responsabile di branca, che può essere diversamente articolato all’interno della stessa Azienda, cioè:
n il presidio sanitario, purché i requisiti sussistano a livello di presidio;
n il distretto, purché i requisiti siano presenti a livello distrettuale;
n l’azienda, qualora i requisiti sussistano in relazione all’ambito territoriale complessivo dell’Azienda.
1.3. Sono requisiti per l’individuazione del responsabile di branca:
n la presenza di più di un sanitario convenzionato addetto alla stessa branca, ad esclusione delle branche indicate al punto seguente;
n la presenza di almeno tre sanitari per le branche di radiologia, analisi cliniche e fisiokinesiterapia.
n la funzione di direttore tecnico responsabile di laboratorio.
1.4. Con riferimento agli ambiti individuati con i criteri su esposti, il Responsabile del presidio sanitario, il Direttore del distretto e il Direttore generale, secondo le rispettive competenze, indicono entro 30 giorni dalla pubblicazione nel B.U.R del presente Accordo regionale la “Conferenza di branca” per l’individuazione, da parte degli specialisti ambulatoriali interni, del responsabile di branca.
1.5. Alla conferenza partecipano di diritto gli specialisti ambulatoriali interni della branca operanti nell’ambito precedentemente definito.
1.6. Il responsabile della branca di patologia è individuato a maggioranza dagli specialisti presenti operanti nella branca. In caso di parità prevale lo specialista con maggiore orario d’incarico a tempo indeterminato o maggiore anzianità d’incarico.
1.7. Previo assenso dell’interessato, il responsabile di branca è individuato a maggioranza dagli specialisti presenti operanti nella branca. In caso di parità prevale lo specialista con maggiore orario d’incarico a tempo indeterminato e a parità di numero di ore il più anziano.
1.8. Della conferenza è redatto apposito verbale, sottoscritto dal soggetto che l’ha indetta e dagli specialisti convenzionati presenti.
1.9. Ai fini della formalizzazione della posizione del responsabile di branca per gli effetti previsti dall’A.C.N. e dal presente Accordo regionale, il verbale è recepito con provvedimento del Direttore generale dell’Azienda.
1.10. Qualora il suddetto termine di 30 giorni dalla data di pubblicazione nel B.U.R. del presente Accordo regionale sia trascorso senza che la Conferenza di branca sia stata indetta, le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale ai sensi dell’art.20, comma 12, dell’A.C.N., sentiti gli specialisti interessati e ottenuto il consenso dagli specialisti indicati quali responsabili di ciascuna branca, formulano una proposta complessiva per la loro individuazione, tenendo conto dei requisiti necessari previsti ai punti 1.2 e 1.3.
1.11. L’Azienda convoca entro 15 giorni dal ricevimento della proposta sindacale le “Conferenze di branca”, con l’intervento delle Organizzazioni sindacali proponenti, per l’espletamento delle formalità già descritte al punto 1.4.
1.12. Nel caso in cui l’Azienda non dia attuazione a quanto sopra, il Direttore generale comunica alle Organizzazioni sindacali le proprie osservazioni in merito; le Organizzazioni sindacali, tenuto conto delle osservazioni del Direttore generale, ripresentano la proposta di cui al punto 1.10. Nell’eventualità di ulteriori rilievi aziendali, la questione viene sottoposta al Comitato consultivo regionale ex art.12, e la relativa decisione viene comunicata alle parti interessate per i successivi adempimenti.
1.13. Le funzioni, i compiti ed i compensi spettanti al responsabile di branca decorrono dalla data di notifica del provvedimento del Direttore generale di cui al punto 1.9 allo specialista interessato.
1.14. L’incarico di responsabile di branca ha durata annuale ed è tacitamente rinnovabile. In qualsiasi momento un terzo degli specialisti aventi titolo può avanzare richiesta scritta, al responsabile aziendale di cui al punto 1.4. affinché indica la conferenza di branca per l’individuazione del nuovo responsabile.
1.15. Lo specialista può dare le dimissioni dall’incarico di responsabile di branca in qualsiasi momento, con un preavviso di 20 giorni, mediante lettera raccomandata diretta al Direttore generale e, per conoscenza, al responsabile dell’attività specialistica nel cui ambito svolge il proprio servizio.

2. FUNZIONI E COMPITI
2.1 Il responsabile di branca svolge le funzioni di referente tecnico per la specialità nei confronti del Direttore del distretto o degli altri sanitari responsabili delle attività specialistiche ambulatoriali erogate nei presidi ove operano specialisti convenzionati.
2.2 Ferma restando l’autonomia professionale dei singoli specialisti, al responsabile di branca possono essere assegnati dai competenti dirigenti sanitari dell’Azienda compiti organizzativi di indirizzo o di monitoraggio delle attività specialistiche territoriali relative alla branca stessa.
2.3 Il responsabile di branca può essere sentito dall’Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali per le problematiche concernenti la relativa specialità, compresi gli aspetti erogativi delle prestazioni.
2.4 Lo specialista convenzionato membro di diritto dell’Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali cura un costante rapporto con i responsabili di branca al fine di assicurare all’Ufficio stesso una corretta informazione sull’andamento erogativo delle specialità assicurate a livello territoriale e sulla sussistenza di eventuali problematiche assistenziali.
2.5 In particolare il responsabile di branca collabora, mediante proposte e pareri, con la dirigenza medica responsabile del servizio presso il quale opera (distretto, poliambulatorio, altra struttura aziendale) al fine di migliorare e ottimizzare il servizio

3. COMPENSI
3.1 Al responsabile di branca è corrisposto, per lo svolgimento dei compiti previsti dal presente Accordo regionale, un incremento dei compensi spettanti e dei relativi incrementi periodici di anzianità pari al 10%.
3.2 L’Azienda ULSS definisce con ciascun coordinatore di branca, individuandolo all’interno dell’orario settimanale, il numero di ore da dedicare esclusivamente al coordinamento. Qualora si renda necessario anche un orario aggiuntivo per il coordinamento, gli orari di tale attività sono considerati come attività di servizio agli effetti economici di cui all’art.30 (commi 1, 2, 6 e 7), all’art.31 e all’art.35.

3. Programmi e progetti finalizzati. (art.17)

Qualora la programmazione aziendale preveda lo svolgimento di progetti e programmi finalizzati, concernenti anche l’attività specialistica distrettuale, le disposizioni dell’art.17 sono integrate con quanto stabilito dal presente Accordo.
Si indicano, qui di seguito, alcune aree di intervento da attuare in collaborazione con i MMG, secondo modalità da definire in sede aziendale:
• individuazione, in accordo con i MMG, di percorsi preferenziali clinico-assistenziali per pazienti multiproblematici, assicurando nello stesso accesso al poliambulatorio la consulenza plurispecialistica. Tale modalità permette di ridurre le liste di attesa e di diminuire i disagi del paziente derivanti da più accessi.
• Partecipazione dello specialista ambulatoriale interno all’attivazione dell’ADIMED sia nella unità valutativa multidimensionale distrettuale (U.V.M.D.) sia nell’assistenza domiciliare integrata.
• Consulenza specialistica presso le RSA quando richiesta dal MMG.
• Partecipazione dello specialista ambulatoriale interno agli screening individuati dai programmi regionali e aziendali ai fini del miglioramento della qualità della vita e dello stato generale di salute della popolazione.

Inoltre, progetti finalizzati ad evadere le richieste di prestazioni a carattere di urgenza differibile con modalità da concordare a livello di distretto nell’ambito dell’Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali.
Oltre a quanto appena precisato, le Aziende ULSS coinvolgono, secondo quanto previsto dal presente Accordo regionale, gli specialisti ambulatoriali nei progetti-obiettivo aziendali che prevedono la partecipazione del personale medico convenzionato (MMG e PLS) e dipendente ai sensi del comma 4 dell’art.17 dell’A.C.N.
Gli incentivi economici corrisposti allo specialista ambulatoriale interno per l’adesione e partecipazione agli interventi di cui sopra, sono individuati dai programmi e progetti finalizzati e derivano dal “Fondo aziendale per l’assistenza specialistica ambulatoriale interna”, costituito con risorse certe e definite che non possono essere inferiori al compenso orario forfetario di lire 4.500 per le ore d’incarico, e con risorse derivanti dai processi conseguenti alla razionalizzazione del Sistema socio sanitario regionale.
Le Aziende devono comunicare preventivamente alle Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale i progetti ed i programmi finalizzati previsti dal presente accordo regionale e dall’art.17 del D.P.R. n.271/2000.

4. Formazione continua. (art.19)

In attesa di dare attuazione alle disposizioni dell’art.16 – bis del decreto legislativo n.229/99, si confermano i compiti assegnati alla “Commissione aggiornamento obbligatorio e facoltativo – Formazione permanente” istituita con DGR. n.4550 del 16 dicembre 1997, e il modello organizzativo denominato “Sistema Organizzato di Formazione” di cui alla DGR. n.2632 del 27 luglio 1999, estendendo anche alla Formazione continua dei medici specialisti ambulatoriali interni la competenza della predetta Commissione regionale la cui composizione viene, pertanto, integrata da due medici specialisti ambulatoriali interni designati dal Comitato consultivo regionale ex art.12 dell’A.C.N.
La formazione continua è prevista anche per lo specialista ambulatoriale interno con incarico a tempo determinato conferito in conformità al Protocollo Aggiuntivo – Allegato N.1 al D.P.R. n.271/2000.

5. Indennità di disagiatissima sede. (art.34, c.1)

Le zone disagiatissime, comprese le piccole isole, vengono individuate dalle Aziende previo parere del Comitato consultivo zonale ex art.11 dell’A.C.N.
Le zone così individuate dalle Aziende sono dichiarate disagiatissime dalla Regione.
Le zone disagiatissime vengono individuate sulla base di una valutazione complessiva fondata sui seguenti criteri:
· alto rapporto superficie del territorio/popolazione (popolazione sparsa, spopolamento);
· condizioni di viabilità e percorribilità delle strade o delle comunicazioni lagunari (caratteristiche morfologiche del territorio con una secolare marginalizzazione dell’area) e presenza di strutture ospedaliere;
· condizioni oro-geografiche e ambientali.
Per lo svolgimento di attività nelle zone individuate come disagiatissime, comprese le piccole isole, spetta, ai sensi del 1° comma dell’art.34 dell’A.C.N., ai medici specialisti ambulatoriali interni un emolumento forfetario aggiuntivo orario pari al 30% della misura del compenso forfetario orario di cui agli artt.30, 31 e 32 del D.P.R. n.271/2000.

6. Dichiarazione a verbale n.2

Per la partecipazione alle riunioni dei Comitati e delle Commissioni di cui agli articoli 11, 12 e 14 ai componenti di parte pubblica ed al segretario spettano, se non in contrasto con le norme vigenti per l’ente di appartenenza, il compenso forfetario onnicomprensivo di lire 100.000 lorde, a carico dell’Azienda sede del Comitato consultivo zonale. Tale compenso, nella misura di lire 300.000, spetta anche ai rappresentanti dei medici specialisti ambulatoriali interni per la partecipazione, non in orario di servizio, alle riunioni dei predetti organismi.
Per la partecipazione alle suddette riunioni, non in orario di servizio, in località diversa da quella di residenza, le Aziende devono assicurare i rappresentanti dei medici specialisti ambulatoriali interni contro gli infortuni subiti per raggiungere o rientrare dalle sedi dei predetti organismi.

Venezia, li…Dicembre 2001

LE PARTI FIRMATARIE:

ASSESSORE alle Politiche Sanitarie della Regione del Veneto:

F.I.M.M.G.:
S.N.A.M.I.:
FEDERAZIONE MEDICI:
INTESA SINDACALE:
F.I.M.P.:
F.N.A.M.- C.I.Pe.:
S.U.M.A.I.:
CISL MEDICI:
F.P. C.G.I.L. MEDICI:
U.M.U.S.:
CONF.S.A.L. MEDICI:

PRESIDENTE dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Venezia, che partecipa alla sottoscrizione del presente Accordo regionale per gli aspetti di deontologia professionale