| ACCORDO REGIONALE PER LA MEDICINA CONVENZIONATA REGIONE DEL VENETO
ASSESSORATO ALLE POLITICHE SANITARIE
ACCORDO REGIONALE
PER LA MEDICINA CONVENZIONATA
DD.PP.RR. 28 LUGLIO 2000, N.270, N.271 E N.272
Attraverso il nuovo Accordo regionale per la Medicina Convenzionata
la Regione intende proporre ai medici convenzionati di stipulare
un “patto”, per un’alleanza molto forte con il
Sistema socio sanitario regionale.
I contenuti di tale patto riguardano:
• la funzione insostituibile della medicina convenzionata,
così come definita dal decreto legislativo 30 dicembre 1992,
n.502, e successive modificazioni, per il conseguimento degli obiettivi
di salute stabiliti dalla programmazione socio sanitaria regionale;
• il coinvolgimento della medicina convenzionata nel governo
dell’Azienda (cfr.: “Atto aziendale” e “Programma
settoriale relativo all’assistenza territoriale”);
• la realizzazione, attraverso la medicina convenzionata,
di una compiuta distrettualizzazione del territorio;
• il coinvolgimento della medicina convenzionata in progetti
e programmi, definiti con la Regione, che consentano di garantire
in ogni parte del territorio regionale le stesse condizioni di assistenza
primaria, attuate da ogni Azienda;
• gli obiettivi di salute e la qualità dell’assistenza;
• il sistema degli indicatori per misurare in tutte le Aziende
gli effetti prodotti dall’Accordo regionale;
• il risultato inteso come miglioramento dello stato di salute
e di tutela dei cittadini;
• il meccanismo incentivante correlato al raggiungimento di
risultati misurabili attraverso specifici indicatori;
• i sistemi premianti per favorire l’impegno in regime
convenzionale;
• lo sviluppo dell’assistenza primaria attraverso la
promozione e il consolidamento di tutte le forme di cooperazione
tra medici e tra questi con il personale distrettuale;
• il budget per il miglioramento continuo della qualità
dei processi facendo proprio il principio che l’adozione di
regole per l’appropriatezza sono portatrici anche di effetti
economici positivi.
Il coinvolgimento, anche graduale, dei medici di medicina
generale, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti ambulatoriali
interni, deve avvenire attraverso percorsi definiti e negoziati
con le categorie interessate, in modo tale da produrre il più
ampio consenso possibile.
Con il nuovo Accordo, la Regione intende offrire alle Aziende e
ai medici convenzionati uno strumento per conseguire un alto livello
di reciproca collaborazione indispensabile per conseguire gli obiettivi
di salute definiti dalla programmazione socio sanitaria regionale.
Questo per consentire di transitare dall’attuale rapporto
costituito da una serie di prestazioni e da altrettanti compensi,
ad un altro costruito sull’integrazione delle funzioni del
medico convenzionato, da attuare mediante obiettivi praticabili
e raggiungibili, risultati verificabili e misurabili ed incentivi
certi e definiti.
PARTE PRIMA
1. Livelli di contrattazione
Il quadro normativo di riferimento definisce tre livelli
di contrattazione:
Nazionale (accordi collettivi nazionali);
Regionale (accordi regionali);
Aziendale (accordi decentrati aziendali).
Con il presente accordo si individuano le aree prioritarie
e i principi d’intervento da attuare attraverso la medicina
convenzionata in conformità agli indirizzi della programmazione
socio sanitaria regionale, demandando agli accordi decentrati aziendali
la definizione delle azioni più appropriate sulla scorta
delle realtà locali.
2. Atti amministrativi di riferimento
Costituiscono parte integrante ed essenziale del presente
accordo regionale i seguenti provvedimenti della Giunta regionale:
• DGR n.303 del 9 febbraio 2001 “Attivazione del Comitato
regionale per la Medicina Generale ex art.12 dell’A.C.N. reso
esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.270, e nomina componenti.”
• DGR n.304 del 9 febbraio 2001 “Attivazione del Comitato
Regionale per la Pediatria di libera scelta ex art.12 dell’A.C.N.
reso esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.272, e nomina componenti.”
• DGR n.398 del 1° marzo 2001 “AA.CC.NN. per la
disciplina dei rapporti con il personale convenzionato con il S.S.N.,
resi esecutivi con DD.PP.RR. n.270, n.271 e n.272 del 28.7.2000.
Primi indirizzi applicativi.”
• DGR n.828 del 6 aprile 2001 “Applicazione degli istituti
economici della quota variabile degli AA.CC.NN. per la disciplina
dei rapporti con i medici di medicina generale e con i pediatri
di libera scelta. DD.PP.RR. n.270 e n.272 del 28.07.2000.”
• DGR n.829 del 6 aprile 2001 “Attivazione Comitati
Aziendali per la Medicina Generale ex art.11 dell’A.C.N. reso
esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.270.”
• DGR n.830 del 6 aprile 2001 “Attivazione Comitati
Aziendali per la Pediatria di Libera Scelta ex art.11 dell’A.C.N.
reso esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.272.”
• DGR n.1131 del 17 maggio 2001 “Rinnovo del Comitato
Consultivo regionale per la Medicina Specialistica Ambulatoriale
Interna, ex art.12 dell’A.C.N. 1998/2000, reso esecutivo con
D.P.R. 28 luglio 2000, n.271.”
• DGR n.1128 del 17 maggio 2001 “Attivazione dei Comitati
Consultivi Zonali ex art.11, D.P.R. 28 luglio 2000, n.271.”
3. Aggiornamento delle disposizioni del presente accordo
Considerato che le disposizioni del presente atto
si inseriscono nell’attività regionale di programmazione
socio sanitaria in continua evoluzione e che, pertanto, è
necessario prevedere le modalità per modulare l’accordo
regionale conformemente ai cambiamenti del S.S.S.R, si assegna tale
compito ai Comitati regionali per la MG (ex art.12 del D.P.R. n.270/2000)
e per la PLS (ex art.12 del D.P.R. n.272/2000) e per la Specialistica
Ambulatoriale Interna (ex art.12 del D.P.R. n.271/2000), attraverso
l’adozione dei relativi pareri sulle materie di rispettiva
competenza.
4. Fondo aziendale per l’assistenza
primaria (Medici di Famiglia) ex D.P.R. n.270/2000
Viene istituito il “Fondo aziendale per l’assistenza
primaria”, per promuovere l’attuazione degli obiettivi
di salute fissati dalla programmazione socio sanitaria regionale,
da conseguire attraverso l’applicazione, in sede aziendale,
degli indirizzi dell’Accordo regionale per la Medicina Convenzionata.
Il Fondo è alimentato con risorse certe e definite
- pari ad un compenso forfetario annuo di lire 6.000 per assistito
in carico ai medici di assistenza primaria - e con risorse derivanti
dai processi aziendali conseguenti alla razionalizzazione del Sistema
socio sanitario regionale.
Criteri di assegnazione del Fondo
• Le risorse certe e definite - pari ad un compenso
forfetario annuo di lire 6.000 per assistito in carico - vengono
assegnate ai medici di assistenza primaria trattandosi di un incentivo
economico finalizzato a produrre la motivazione e ad acquisire il
consenso indispensabili per aderire, sulla scorta degli indirizzi
dell’Accordo regionale e dei programmi aziendali, al “patto”
tra l’Azienda e i medici stessi;
• I contenuti del “patto”, di durata annuale e
rinnovabile, vengono definiti dall’Azienda attraverso il Comitato
aziendale, entro 90 giorni dalla pubblicazione nel B.U.R dell’Accordo
regionale per la Medicina Convenzionata;
• nel caso in cui l’Azienda non definisca i contenuti
del “patto” entro il termine prestabilito, l’incentivo
economico viene comunque corrisposto ai medici di assistenza primaria;
di fronte al reiterato inadempimento dell’Azienda, la Regione
dispone direttamente i contenuti del “patto”, sentito
il Comitato regionale;
• l’incentivo economico viene riconosciuto solo al medico
che aderisce al “patto”, fatto salvo quanto precisato
al punto precedente;
• i compiti e le attività previsti dal “patto”
vengono remunerate secondo i compensi e le indennità fissate
per ciascun istituto dall’A.C.N. e dall’Accordo regionale,
nonché secondo altre forme concordate con le Organizzazioni
sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale;
• possono essere previsti nel “patto” compiti
e attività, definiti dalle parti interessate, e remunerati
con risorse risultanti dai processi aziendali conseguenti alla razionalizzazione
del Sistema socio sanitario regionale;
• il “patto” deve prevedere indicatori di risultato
per verificare, dopo un anno di attività, il livello di conseguimento
degli obiettivi prefissati, che devono essere praticabili e raggiungibili;
• per il mancato conseguimento degli obiettivi di cui sopra,
per cause determinate direttamente dai medici di assistenza primaria
e accertate dal Comitato aziendale, vengono sospesi gli incentivi
del Fondo.
5. Introduzione del budget di distretto
La Regione, in attuazione dell’art.86 della
legge 23.12.2000 n. 388, ha avviato, con DGR. n.1045 del 2 maggio
2001, un processo generalizzato atto a garantire l’avvio della
sperimentazione e/o il consolidamento di esperienze riguardanti
l’adozione di metodiche di budget per il Distretto Socio Sanitario
che, di conseguenza, coinvolgeranno anche la Medicina Convenzionata,
direttamente e attraverso l’Ufficio di coordinamento delle
attività distrettuali.
Il processo di budget prevede che siano concordati e resi espliciti,
preventivamente, gli obiettivi, le risorse “premianti”
nonché gli indicatori ritenuti idonei per la valutazione.
Poiché trattasi di un processo anche di tipo culturale atto
a promuovere l’esercizio della “responsabilità”
in termini di risultati di salute per tutti i soggetti attivi dell’organizzazione
(compresi gli utenti), il budget di distretto non può che
essere una metodologia condivisa da parte di tutti i soggetti coinvolti.
Coerentemente all’implementazione di tale metodologia verrà
dato un giusto rilievo all’aspetto formativo.
La DGR n.17/CR del 9.03.2001 “Programma settoriale relativo
all’assistenza territoriale” detta inoltre le “regole”
per quanto riguarda gli strumenti di governo delle attività
del Distretto annoverando fra questi rispettivamente:
- il Programma delle Attività Distrettuali;
- il Controllo di Gestione;
- il Sistema Informativo.
Dalle fonti citate si evince che il MMG e il PLS sono
attori fondamentali del processo di gestione del budget del Distretto
Socio-Sanitario assumendo, contemporaneamente, il ruolo di erogatori
di prestazioni, di agenti della domanda socio sanitaria orientata
a soddisfare il bisogno dell’utente, e di facilitatore dei
processi assistenziali.
Il MMG e il PLS costituiscono il punto di riferimento:
• per assicurare omogeneità e per facilitare l’accesso
alle strutture attraverso la presa in carico del bisogno dell’assistito
stesso e della sua famiglia.
• per quanto riguarda la gestione dei processi assistenziali
per dare attuazione al Programma delle Attività Territoriali.
Il MMG e il PLS rappresentano il soggetto dell’organizzazione
aziendale in grado di orientare la domanda per quanto riguarda:
• l’appropriatezza delle prestazioni e il monitoraggio
del corretto rapporto fra costi e risultati;
• i bisogni socio sanitari e assistenziali dei propri assistiti
e della popolazione distrettuale in senso lato.
Gli obiettivi del budget di distretto ai quali il
MMG e il PLS contribuiscono, riguardano:
1 l’elaborazione, con il Direttore di Distretto che si avvale
dell’Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali,
delle attività più consone per garantirne il perseguimento
e il raggiungimento degli obiettivi di domanda e offerta affidati
al Distretto;
1. l’accettazione delle “regole” e degli indicatori
concordati sulla verifica dei risultati;
2. il mantenimento, miglioramento e innovazione che potranno essere
posti dalla Direzione Generale al Direttore di Distretto e che vedranno
protagonisti i MMG e i PLS. In particolare questi tipi di obiettivo
assumeranno la caratteristica di assicurare delle performance “aggiuntive”
rispetto a quelli precedenti e riguarderanno principalmente “progetti
speciali e sperimentazioni” concordate, a livello aziendale,
fra Direzione e OO.SS. dei Medici.
La scheda di budget, che costituisce uno degli elementi
essenziali del “patto” tra il MMG/ PLS e il Direttore
di Distretto, sarà il normale strumento di programmazione
delle attività svolte.
6. Decorrenza economica dell’accordo regionale
Il presente accordo decorre dalla data di pubblicazione
nel B.U.R. della delibera della Giunta Regionale di recepimento
dello stesso, fatte salve specifiche decorrenze indicate per taluni
istituti.
7. Durata dell’accordo regionale
Il presente accordo regionale ha durata fino all’entrata
in vigore del nuovo accordo regionale per l’attuazione dei
prossimi AA.CC.NN. per la disciplina dei rapporti con i medici di
medicina generale, con i medici specialisti pediatri di libera scelta
e con i medici specialisti ambulatoriali interni.
PARTE SECONDA
DISPOSIZIONI PER L’ATTUAZIONE DELL’A.C.N. RESO ESECUTIVO
CON D.P.R. N.270 DEL 28 LUGLIO 2000, PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI
CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE
CAPO I
AREE PRIORITARIE E PRINCIPI D’INTERVENTO PER LA MEDICINA GENERALE
Tenuto conto delle aree d’interesse per la medicina
primaria, nonché degli accordi decentrati aziendali sottoscritti
negli ultimi due anni, si indicano le seguenti tre macro aree progettuali
e di servizio:
1. per l’assistenza extraospedaliera ai malati gravi o multiproblematici;
2. per la prevenzione primaria e secondaria;
3. per la definizione e applicazione di percorsi diagnostico-assistenziale.
A ciascuna di queste macro aree corrispondono esperienze
nelle Aziende Socio Sanitarie, secondo gradi diversi di complessità
e attuazione, cui potersi riferire per le azioni più appropriate.
1. Assistenza extraospedaliera a malati gravi
e multiproblematici
L’assistenza extraospedaliera, in particolare
domiciliare, di malati gravi e multiproblematici, presuppone la
presa in carico in condizione di sinergia di tutto il sistema d’offerta
aziendale, secondo percorsi di tutela definiti e garantiti.
I processi sinergici prevedono espliciti riferimenti d’autorità
e responsabilità, che debbono trovare convergenza e pienezza:
• per l’aspetto organizzativo, nel Distretto Socio-Sanitario
di Base, secondo la propria articolazione in responsabilità
e referenze;
• per l’aspetto clinico, nel medico di medicina generale,
che si avvale della collaborazione, consulenza e supporto degli
specialisti distrettuali e ospedalieri, nonché delle strutture
residenziali extraospedaliere.
Va inoltre sottolineato come la cura di malati gravi
e multiproblematici si fondi sulla costanza di tutela, con la continuità
di presa in carico fino alla conclusione del percorso assistenziale,
quale che sia, secondo:
• referenza valutativa, progettuale e operativa esplicita
e univoca;
• orientamento organizzativo alla flessibilità e alla
gestione dei servizi extraospedalieri secondo programmi assistenziali;
• integrazione tra i componenti delle équipe nella
definizione dei problemi;
• programmazione secondo obiettivi e compiti, non per mansioni;
• coerenza del progetto di assistenza al sistema dei problemi
del malato e della sua famiglia;
• flessibilità per adeguare l’assistenza alla
variabilità dei problemi;
• capacità valutativa d’esito e di processo,
secondo approcci multidimensionali e di verifica della qualità
organizzativa;
• competenza tecnica certa e diffusa, periodicamente aggiornata;
• capacità relazionale spiccata, supervisionata periodicamente.
Per dare compiutezza a questi principi è necessario
ribadire la centralità del metodo di lavoro dell’Unità
Valutativa Multidimensionale Distrettuale (U.V.M.D.), che vede riuniti
coloro che, nei confronti del malato, hanno:
• responsabilità istituzionale;
• autorità per il ruolo professionale espresso;
• possibilità d’aiuto per la competenza maturata;
che operano secondo criteri di valutazione multidimensionale dei
problemi e dei loro esiti, e secondo un approccio multi e transdisciplinare,
per garantire la globalità dei problemi stessi, in un progetto
adeguato e compatibile con le esigenze d’accessibilità
ed equità d’ogni malato grave e multiproblematico.
Da questo discende:
• l’incongruenza di servizi e organizzazioni fondati
sulla fornitura di prestazioni da parte di terzi rispetto al medico
di base e gli operatori del Distretto, secondo una scissione tra
funzione programmatoria, valutativa e responsabilità operativa;
• la possibilità di conflitti di ruolo e di responsabilità,
in assenza di un luogo e un momento (l’U.V.M.D., appunto),
in cui gli operatori sono orientati alla definizione di un piano
assistenziale coerente con tutti i problemi, e sui cui contenuti
c’è l’impegno e la convergenza di tutti a vantaggio
del malato.
Per potenziare la capacità di assistenza extraospedaliera
per questi malati, si ritiene:
• di definire tipologie, secondo criteri documentabili, di
pazienti da sottoporre a particolare protezione sanitaria;
• di prevedere un impegno specifico per l’assistenza
di malati oncologici inguaribili, con livelli di compromissione
dell’autonomia elevati, incentivato complessivamente a fronte
di livelli di copertura sanitaria definiti e garantiti sulle 24
ore per 7gg/sett., indipendentemente dal grado di impegno richiesto;
• di promuovere la continuità assistenziale nella fascia
notturna e festiva per altri malati in condizione di compromissione
dell’autonomia.
2. Prevenzione primaria e secondaria
Il pacchetto di attività preventive affidato
ai MMG viene definito in ciascuna Azienda nell’ambito degli
obiettivi che sono indicati nei vigenti P.S.N. e P.S.S.R.
Tra questi vanno inseriti:
• gli interventi di profilassi vaccinale mirati sulla popolazione
adulta\anziana ed in particolare: la profilassi contro il virus
influenzale e il pneumococco;
• la attiva collaborazione agli interventi di prevenzione
secondaria dei tumori della mammella, del collo dell’utero
ed altri eventualmente definiti, tramite le attività di informazione
e counseling;
• gli interventi volti ad incrementare le iniziative di attività
motorie nella popolazione anziana;
• gli interventi di supporto alla campagna regionale sugli
incidenti stradali e sui corretti stili di vita.
Per i compiti e le attività sopra indicate i MMG verranno
retribuiti anche in funzione del raggiungimento di obiettivi concordati
e misurabili.
3. Percorsi diagnostico-assistenziali
Si prevede per tale area una strategia di progressivo
impatto sui comportamenti professionali e sull’organizzazione
dei servizi.
Sono previsti dei livelli di sviluppo collaborativo tra la medicina
di base e le strutture aziendali, in particolare ospedaliere e specialistiche
ambulatoriali:
a) di condivisione di linee-guida per costruire percorsi
diagnostico-assistenziali (PDA) relative a patologie di largo interesse
nella popolazione, con particolare ricaduta sui livelli di consumo
sanitario, sia in termini di prestazioni diagnostiche che terapeutiche,
farmacologiche e non.
Si segnala la larga disponibilità di documenti già
predisposti e validati, frutto anche dell’esperienza delle
Aziende venete, tale da consentire una rapida selezione dei più
adeguati per ogni contesto organizzativo.
La produzione di linee-guida quindi ha soprattutto un valore propedeutico
al loro reale uso nelle decisioni cliniche e assistenziali, tenuto
conto della capacità di produrre circoli di consenso tra
medici di diversa estrazione;
b) di adozione di PDA per produrre risultati sulla
qualità assistenziale, cui corrisponde lo spostamento e la
razionalizzazione degli investimenti in altre aree d’offerta.
Di particolare interesse sono le aree di recupero o di assunzione
della responsabilità del medico di base verso patologie di
larga prevalenza, soprattutto quelle caratterizzate da un uso inappropriato
dei servizi a carattere specialistico.
I percorsi raccomandati per ogni Azienda dovranno riguardare almeno
per il biennio 2001-2002:
• la patologia ipertensiva;
• il diabete;
• la BPCO.
Rientrano in tale livello le sperimentazioni relative
a criteri di priorizzazione degli accessi alla specialistica e diagnostica
ambulatoriale che diano certezza di prestazione per le condizioni
di reale bisogno specialistico.
Questi criteri possono essere esplicitati nella descrizione dei
PDA sopra indicati, con una loro definizione e estensione progressiva
a tutte le aree specialistiche.
c) della costituzione di programmi ambulatoriali per
patologia, che rappresentano una riorganizzazione dell’attività
del MMG, in gruppo, rete o associazione, al fine di realizzare,
nello studio del MMG, una serie di azioni mirate utili alla gestione
omogenea, programmata e maggiormente mirata delle patologie croniche,
che hanno un alto impatto sui consumi di prestazioni e di servizi.
Si intende, quindi, convertire il lavoro del medico verso modelli
organizzativi con un grado maggiore di efficacia e di efficienza
nell’erogazione degli interventi.
Gli ambulatori per patologia rispondono ai seguenti principi generali:
1) definizione delle prestazioni erogabili nelle cure primarie e
di quelle erogabili dal 2° livello, al fine di ridurre i costi
di gestione delle patologie croniche ed i costi sociali di accesso
ai servizi;
2) trasferimento nelle cure primarie di quello che attualmente viene
impropriamente erogato nel 2° livello, con costi più
alti e spesso con duplicazioni di prestazioni.
In ciascuna azienda e/o distretto vengono individuate
le aree problematiche prioritarie, sulla base dell’analisi
epidemiologica, sociale e dell’attività dei servizi,
effettuata in collaborazione tra MMG e organismi aziendali.
Vengono quindi programmati, per ciascuna area problematica e per
distretto, un certo numero di ambulatori per patologia che vengono
adottati dalle associazioni, reti o gruppi, di MMG.
Gli elementi comuni a tutti gli ambulatori dovranno essere:
1. un piano di trattamento individualizzato, il quale comprenda
l'educazione del paziente ed il follow up attivo;
2. il monitoraggio dell'adesione al programma da parte del paziente
e degli esiti del trattamento;
3. un protocollo per l'invio allo specialista.
Tenuto conto dell’omogeneità dei pazienti
inseriti nei programmi ambulatoriali per patologia, si invita alla
sperimentazione di tecniche educative e informative anche in piccolo
gruppo, favorendo l’uniformità dell’intervento
comunicativo, sia in termini relazionali che di contenuto, nonché
lo scambio di esperienze e aiuto tra i membri del gruppo.
Negli ambulatori programmati si utilizzano le linee guida ed i percorsi
diagnostico assistenziali che saranno condivisi a livello locale.
L’organizzazione dell’ambulatorio prevederà l’utilizzo
sistematico di metodi di miglioramento continuo della qualità
in medicina generale di semplice uso e ad alto impatto organizzativo
e gestionale.
Allo scopo di monitorare sia l’organizzazione, sia i processi
assistenziali ed i loro esiti, saranno utilizzate apposite “audit
chart”, di semplice uso, contenenti criteri, indicatori e
standard di struttura, processo ed esito.
Tali indicatori vanno concordati e costruiti tra i MMG e i medici
delle strutture aziendali.
I gruppi e le associazioni s’impegnano a sperimentare e strutturare
almeno un programma ambulatoriale per anno, secondo un numero definito
di sedute ambulatoriali, portando progressivamente a regime negli
anni tale modalità di assistenza dei malati cronici.
I MMG delle associazioni debbono frequentare obbligatoriamente corsi
di formazione per ciascuna area tematica, tenuti da specialisti
e MMG esperti, programmati e realizzati a livello regionale.
E' previsto un sistema regionale di accreditamento all’eccellenza
dei gruppi associati che gestiscono ambulatori per patologia.
CAPO II
PRINCIPI GENERALI D’APPLICAZIONE
1. Graduatoria unica regionale (art.2, c.1)
La Regione del Veneto individua, sentito il Coordinamento
dei Direttori Generali delle Aziende Socio Sanitarie ed Ospedaliere,
l’Azienda U.L.S.S. cui affidare il compito di predisporre
per conto della Regione la graduatoria in oggetto.
2. Definizione della percentuale di riserva
(art.3, c.6)
Per l’assegnazione a tempo indeterminato degli incarichi vacanti
di assistenza primaria e di continuità assistenziale relativi
all’anno 2001, la Regione, fatto salvo il disposto di cui
all’art.20, comma 4, lettera a), e dell’art.49, comma
2, lettera a), riserva nel proprio ambito:
a – una percentuale pari al 67% a favore dei medici in possesso
dell’attestato di formazione in medicina generale di cui all’art.1,
comma 2, e all’art.2, comma 2, del decreto legislativo n.256/91
e delle norme corrispondenti di cui al decreto legislativo n.368/99;
b – una percentuale pari al 33% a favore dei medici in possesso
di titolo equipollente, in corrispondenza alla percentuale di cui
alla lettera a).
3. Indennità per la partecipazione
ai Comitati ex artt.11 e 12. (art.9, c.1 e 6)
Per la partecipazione alle riunioni dei comitati ex
artt.11 e 12 dell’A.C.N., compreso il tempo occorrente per
il viaggio, è prevista una indennità onnicomprensiva
di lire 300.000, corrisposta direttamente al medico membro dei suddetti
organismi da parte della Azienda di iscrizione del medico stesso,
sotto la voce “rimborsi sostituzioni sindacali”.
Il riconoscimento economico di cui sopra si estende, secondo le
modalità e la misura attualmente previste per il Comitato
consultivo zonale ex art.11 del D.P.R. n.271/2000, anche al segretario
dei Comitati ex artt.11 e 12 del D.P.R. n.270/2000, nel caso le
riunioni si svolgano fuori dell’orario di servizio e se non
in contrasto con le norme vigenti dell’ente di appartenenza.
La presente disposizione si applica al Comitato Regionale e ai Comitati
Aziendali, costituiti rispettivamente ex artt.12 e 11 del D.P.R.
n.270/2000, dalla data di insediamento degli stessi.
Al di fuori dei casi sopra elencati, il compenso orario per le attività
previste dall’art.9, comma 6, è di lire 45.000.
4. La formazione (art.8)
In attesa di dare attuazione alle disposizioni dell’art.16
– bis del decreto legislativo n.229/1999, si confermano i
compiti assegnati alla “Commissione aggiornamento obbligatorio
e facoltativo – Formazione permanente” istituita con
DGR. n.4550 del 16 dicembre 1997, e il modello organizzativo denominato
“Sistema Organizzato di Formazione” di cui alla DGR.
n.2632 del 27 luglio 1999.
5. Esercizio del diritto di sciopero - Prestazioni
indispensabili (art.17, commi 1 e 9)
I medici che aderiscono allo sciopero in forma diretta
garantiscono le prestazioni di cui al comma 1 dell’art.17.
Il compenso spettante corrisponde al 50% degli emolumenti.
Mediante accordi integrativi aziendali, le Aziende stabiliscono,
relativamente agli addetti della continuità assistenziale
e dell’emergenza sanitaria, i criteri per la determinazione
di contingenti di personale medico da esonerare dalla partecipazione
a eventuali scioperi di categoria al fine di garantire la continuità
delle prestazioni di cui al comma 1 dell’art.17 dell’A.C.N.,
nonché per la loro distribuzione territoriale.
6. Sostituzioni (art.23, comma 3, secondo
periodo)
Nei casi previsti in cui l’Azienda corrisponda
i compensi direttamente al sostituto, corrisponde allo stesso gli
emolumenti previsti dall’allegato C. Le altre voci vengono
corrisposte al medico sostituito. Nelle sostituzioni di lunga durata
(oltre il terzo mese) non si applica la percentuale di variazione
stagionale.
CAPO III
L’ASSISTENZA PRIMARIA
1. Ambiti territoriali ai fini della copertura
di zone carenti (art.19, c.3)
Ferma restando l’articolazione territoriale
delle UU.LL.SS.SS. in distretti socio sanitari, quali centri di
riferimento per l’accesso a tutti i servizi dell’azienda,
i parametri per la definizione degli ambiti territoriali ai fini
della copertura delle zone carenti, sono i seguenti, fatte salve
particolari condizioni documentate dalle singole Aziende previo
parere obbligatorio dei Comitati aziendali:
a) l’ambito territoriale coincide di regola
con il territorio del Comune, avente orientativamente una popolazione
residente pari a 10.000 abitanti;
b) qualora il Comune abbia una popolazione residente inferiore a
10.000 abitanti, l’ambito territoriale è costituito
da più Comuni limitrofi, comprendenti orientativamente una
popolazione complessiva di 10.000 abitanti. L’aggregazione
dei Comuni deve avvenire comunque in ambito distrettuale;
c) qualora il territorio di un Comune sia suddiviso in più
distretti, eventualmente aggreganti altri Comuni limitrofi, il calcolo
del rapporto ottimale, ai fini dell’individuazione delle zone
carenti, è riferito alla popolazione residente nel distretto.
Gli ambiti territoriali sono individuati con apposito
provvedimento deliberativo delle UU.LL.SS.SS., previo parere obbligatorio
dei Comitati aziendali.
Qualora si accertino applicazioni difformi, le parti si impegnano
ad una verifica appropriata per una corretta realizzazione dei criteri
indicati.
La scelta del medico di medicina generale ha luogo nell’ambito
territoriale come definito dal primo capoverso del presente paragrafo,
fatto salvo quanto stabilito all’art.19 comma 8° del D.P.R.
270/2000.
In sede di pubblicazione delle zone carenti, a norma dell’art.20,
commi 2 e 3, l’U.L.S.S. può individuare, nell’ambito
territoriale, il Comune o la zona di ubicazione dello studio medico,
indicando espressamente, previo parere favorevole del Comitato aziendale,
il vincolo all’apertura e alla permanenza dello studio in
detta zona per almeno tre anni. Tale vincolo comporta, per il medico,
l’impossibilità di spostare lo studio principale in
altri Comuni dello stesso ambito territoriale per almeno tre anni.
Al verificarsi di nuove zone carenti nello stesso ambito territoriale
l’U.L.S.S., prima di procedere alla pubblicazione delle stesse,
interpella i medici già inseriti, da almeno tre anni, nelle
zone “vincolate”, secondo l’anzianità di
iscrizione nello stesso elenco e, in subordine, secondo l’anzianità
complessiva di convenzione, al fine di consentire loro lo spostamento
dello studio nell’ambito territoriale; in caso di accettazione
l’U.L.S.S. pubblica la zona “vincolata”, così
resasi carente, ove sarà assicurata l’assistenza ambulatoriale
a cura di un nuovo medico neo inserito.
I medici inseriti in zone “vincolate” possono comunque
partecipare per graduatoria, anche prima che siano trascorsi i tre
anni di permanenza nelle zone stesse, alla procedura di assegnazione
di zone carenti nello stesso ambito territoriale ove sono già
iscritti o in altri ambiti territoriali.
Al fine di favorire l’inserimento stabile dei medici in piccoli
Comuni o in zone disagiate di Comuni più ampi, l’U.L.S.S.
può autorizzare l’utilizzazione di ambulatori pubblici
ponendo a carico del medico gli oneri di gestione relativi alla
sua attività. Tale individuazione potrà essere modificata,
previo parere del Comitato aziendale, qualora si accertino, in fase
di inserimento del medico o del pediatra, condizioni particolari
limitative per il medico o per il servizio agli assistiti, ovvero
la mancanza assoluta di immobili, anche tra le strutture pubbliche,
atti ad ospitare lo studio privato del convenzionato.
All’interno dell’ambito territoriale costituito in base
ai parametri di cui sopra, il medico di medicina generale, fatta
salva l’ipotesi prevista dall’art.20, commi 2 e 3 del
D.P.R. n.270/2000, può aprire lo studio medico in qualsiasi
Comune o zona dell’ambito territoriale stesso, dandone preventivamente
comunicazione all’Azienda.
Nell’ambito territoriale, come costituito in base ai parametri
di cui sopra, è consentita l’apertura di altro studio
professionale. Nel caso di un Comune suddiviso in più ambiti
il medico di medicina generale può aprire un altro studio
appartenente al territorio dello stesso Comune. In questo caso deve
sempre mantenere l’apertura del primo studio.
Tale facoltà non esime dall’obbligo di mantenere l’apertura
del primo studio quando esso serva una zona disagiata, di cui all’art.45,
C2, 2° punto, D.P.R. n. 270/2000.
Le parti concordano che il punteggio per la residenza ex art.20
comma 7° lett. b) è attribuibile ai soli residenti degli
ambiti territoriali di cui al primo capoverso lettere a), b), c).
Per gli aspetti di cui sopra, eventuali soluzioni per ipotesi particolari
possono essere determinate dall’U.L.S.S. con il parere obbligatorio
del Comitato aziendale.
2. Procedura di individuazione degli aventi
diritto alle zone carenti di medicina generale (art.20, c.15)
La Regione del Veneto, con DGR. n.398 del 1° marzo
2001, ha affidato all’Azienda U.L.S.S. n.6 il compito di espletare,
per conto della Regione, il procedimento relativo al conferimento
degli incarichi in oggetto. Tale scelta viene confermata, con la
possibilità di individuare un’unica Azienda cui assegnare
anche quanto previsto sopra al Capo II con riferimento all’art.2,
comma 1, dell’A.C.N.
Al fine di stabilire l’indirizzo regionale per l’attuazione
delle disposizioni di cui al comma 15 dell’art.19, viene costituito
un apposito gruppo di lavoro composto da esperti della Regione e
delle OO.SS.
3. Revoche d’ufficio (art.28, c.4)
In caso di trasferimento dell’assistibile nell’ambito
della stessa U.L.S.S., l’Azienda ne dà immediata comunicazione
al medico e l’assistibile viene informato che per la continuità
dell’assistenza presso il suo medico di fiducia deve richiedere
a quest’ultimo l’autorizzazione. In caso di nuova scelta,
la revoca, agli effetti economici, decorre dalla data della nuova
scelta.
Si precisa che per quanto attiene alla fattispecie di cui al comma
1 dell’art.28 dell’Accordo reso esecutivo con D.P.R.
270/2000 gli effetti derivano dal momento in cui cessa il motivo
della sospensione.
Per il temporaneo trasferimento all’estero, la sospensione
coincide con il periodo di permanenza richiesto dal cittadino, scaduto
il quale questi viene automaticamente attribuito al medico titolare.
La riattribuzione delle scelte dei cittadini, temporaneamente sospesi
dagli elenchi ai sensi del comma 1 dell’art.28 (militari e
categorie assimilate), è effettuata con decorrenza dalla
data di cessazione della causa di sospensione. Il medico è
tenuto, comunque, all’assistenza del cittadino a decorrere
dalla data di cessazione dell’evento che ha determinato la
sospensione.
Si richiama, per particolare attenzione, quanto previsto dal comma
4° dell’art.28 dell’Accordo reso esecutivo con D.P.R.
n.270/2000. Nonché il disposto della D.G.R. n.3244 del 6.10.2000.
In ordine alle modalità di assistenza agli extra comunitari
del MMG, le parti concordano di attivare un apposito gruppo di lavoro
regionale per esaminare le problematiche connesse.
4. Accessibilità in ospedale (art.35)
Il medico ospedaliero e il medico di medicina generale
esercitano su base reciproca il diritto dovere di consultazione
e in tale ambito è da ritenersi ineludibile quanto segue:
a) nei casi in cui il MMG disponga il ricovero o proponga una nuova
ospedalizzazione, deve sempre tempestivamente ed esaurientemente
compilare la scheda di accesso in ospedale ex art.37 del D.P.R.
n.270/2000, da inserire nella cartella clinica.
b) Il medico ospedaliero all’atto della dimissione del paziente
deve fornire al MMG un estratto dell’iter diagnostico e terapeutico
a cui si è dato corso durante il ricovero con gli ulteriori
consigli diagnostici e terapeutici.
c) La richiesta di prestazione ambulatoriale deve essere corredata
di circostanziato quesito clinico e di qualsiasi elemento utile
a che l’accertamento sia più mirato possibile.
d) La prestazione ambulatoriale effettuata deve essere corredata
da puntuale referto con tutti gli elementi utili al MMG per le ulteriori
iniziative relative al caso.
e) Il medico ospedaliero e il MMG sono tenuti ad un consulto reciproco
relativamente ai pazienti del sanitario che accede all’ospedale,
mettendo a disposizione anche la cartella clinica secondo criteri
da concordare con la Direzione sanitaria.
Le Aziende garantiscono canali di comunicazione privilegiata
e la conseguente accessibilità alle strutture. La Regione
verifica il livello di attuazione della presente disposizione.
5. Le forme associative (art.40)
L’articolo in oggetto disciplina le attività
dei medici di medicina generale nell’ambito delle forme associative
previste dall’A.C.N.
L’associazionismo nasce soprattutto dall’esigenza:
- di soddisfare tempestivamente anche in fasce orarie diverse da
quelle dedicate da ciascun medico all’attività ambulatoriale
bisogni assistenziali non differibili, causa di accessi ospedalieri
e ricoveri impropri;
- di migliorare l’assistenza e, nel contempo, elevare il livello
delle prestazioni, coordinando l’orario di apertura degli
ambulatori;
- di permettere l’uso comune di strumenti e di apparecchiature;
- di aumentare la possibilità di partecipare ad attività
di formazione.
Ciascun medico presta la propria opera, secondo le
modalità della forma associativa cui appartiene, anche per
gli assistiti degli altri componenti dell’associazione e di
ogni prestazione viene informato il collega titolare della scelta.
Deve essere garantita ai cittadini la conoscenza della accessibilità,
con regole e limiti, a ciascun medico dell’associazione.
Le lettere a) e d) del secondo comma dell’articolo 40 sono
da considerare di carattere programmatorio e:
- individuano nel medico di medicina generale l’interfaccia
tra sistema sanitario regionale e cittadino;
- implicano il coordinamento funzionale del medico di medicina generale
con i servizi e le attività del distretto;
- indicano le associazioni quali costituenti l’organizzazione
delle équipe territoriali, pur non esaurendosi in queste.
Le lettere e), f) e g) del secondo comma dell’articolo
40 indicano obiettivi e modalità operative che rientrano
nel percorso di qualità e di accreditamento, e che potranno
riguardare la definizione della "Carta dei Servizi del Medico
di Medicina Generale".
Le lettere b) e c) del secondo comma dell’articolo 40 indicano
obiettivi e modalità operative che sono da concordarsi con
le singole Aziende sanitarie secondo gli obiettivi specificati negli
atti regionali e aziendali di programmazione.
Il comma 4, lettera c), che estende ai medici di continuità
assistenziale ed ai medici pediatri di libera scelta la partecipazione
alle forme associative della medicina generale, è ritenuto
di valore strategico ben maggiore della letterale formulazione esortativa.
Infatti parlare di team delle cure primarie significa coinvolgere
professionalità diverse dal medico di medicina generale,
quali medici di continuità assistenziale, medici pediatri
di libera scelta, medici specialisti, infermieri del territorio,
terapisti della riabilitazione e personale di studio.
Al fine di garantire una maggiore disponibilità del servizio
di assistenza primaria con una pronta e continua risposta ai bisogni
del cittadino e con l’obiettivo di rafforzare la rete territoriale
dei servizi distrettuali, viene consentito l’utilizzo del
medico di continuità assistenziale nell’ambito delle
forme associative, con modalità organizzative definite dall’associazione
ed approvate dall’Azienda. Il medico della continuità
assistenziale può essere integrato nell’ADI secondo
modalità organizzative definite dall’Azienda d’intesa
con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello
aziendale.
E’ auspicabile siano messi in atto meccanismi atti a favorire
una progressiva integrazione di queste figure in un team delle cure
primarie in grado di fornire, in autonomia, un approccio multidisciplinare
ai bisogni espressi dai cittadini.
Sono consentite forme associative miste, contenenti più tipologie
di associazione, come previste dal comma 6 dell’articolo 40,
con un numero massimo di dieci aderenti, proposte dai medici interessati
ed autorizzate dall’Azienda U.L.S.S.
Altre forme di integrazione possono essere previste dall’accordo
che costituisce la forma associativa, liberamente concordato tra
i medici. L’accordo offre la possibilità di garantire
forme di presa in carico strutturate per problemi, per gruppi target,
per forme di assistenza integrata, ecc. nell’ambito di progetti
aziendali che prevedano la budgettizzazione della gestione, a livello
territoriale, di casi complessi.
La prestazione sarà liquidata al medico che concretamente
la esegue, anche qualora l’associazione sfrutti l’opportunità
di strutturare momenti diagnostici, terapeutici, di presa in carico
in cui uno o pochi medici mettano le proprie competenze specifiche
a favore di tutti i cittadini assistiti dai medici associati.
Qui di seguito vengono indicati i requisiti di qualità
previsti per le forme associative, da definire in sede aziendale
mediante accordi con le OO.SS.
L’attività ambulatoriale di ciascun medico
è erogata per cinque giorni la settimana. La riduzione a
quattro giorni la settimana per impegni previsti dall’A.C.N.
(consulti con gli specialisti, accessi ai luoghi di ricovero, assistenza
a pazienti non ambulabili, partecipazione ad incontri o convegni
formativi) deve rientrare in una precisa programmazione, distinta
dalle assenze per ferie e per motivazioni personali.
La riduzione deve essere programmata per tempo e tendenzialmente
essere limitata alle giornate in cui il medico riceve su appuntamento.
Gli altri medici dell’associazione, il cui reperimento da
parte del cittadino andrà facilitato con chiare comunicazioni,
saranno disponibili a svolgere nei propri orari e studi l’attività
ambulatoriale, in favore degli assistiti del medico assente, così
come l’attività domiciliare, sulla base di quanto previsto
dall’A.C.N.
Si ritiene strategica l’incentivazione, come idoneo mezzo
di recepimento delle chiamate, del numero di telefono unico di ciascuna
associazione (trasferimento di chiamata su telefonini).
Le fasce orarie di riferimento per il coordinamento delle aperture
degli ambulatori dei medici associati, per garantire la complessiva
disponibilità di accesso di sei ore giornaliere, si intendono
fissate, per la mattina, dalle otto alle tredici e, per il pomeriggio,
dalle tredici alle diciannove, con un minimo di due ore per fascia.
Per la congruità della attività ambulatoriale di ciascun
medico, si prevede l’apertura settimanale dello studio per
almeno un’ora ogni cento assistiti, su cinque giorni settimanali,
con minimo due aperture pomeridiane.
Qualora un solo medico garantisca, in una particolare giornata,
l’apertura pomeridiana, è dovere e responsabilità
dei medici dell’associazione garantirne sempre e comunque
la sostituzione, per un minimo di due ore.
Gli orari degli ambulatori di tutti i medici dell’associazione
sono comunicati alla Azienda U.L.S.S. ed esposti in tutti gli ambulatori
dei medici dell’associazione oltre che esplicitati nell’accordo
costitutivo dell’associazione.
Ogni variazione andrà tempestivamente comunicata agli utenti
ed all’Azienda.
Qualora un solo medico garantisca, nella giornata di sabato e nei
giorni prefestivi, la ricezione delle richieste di visite domiciliari,
i medici dell’associazione assicurano:
• sempre e comunque la sostituzione;
• la disponibilità di informazioni, mezzi e strumenti
che consentano all’assistito una tempestiva ed adeguata comunicazione
con il medico.
I medici dell’associazione garantiscono l’apertura degli
ambulatori nelle giornate prefestive.
Il coordinamento della attività di assistenza domiciliare
integrata A.D.I., in modo tale da garantire, con le stesse modalità,
la continuità di tale forma assistenziale nei periodi di
assenza di uno o più medici della associazione, è
caratteristica obbligatoria di ogni forma associativa.
Definito come l’emergenza sia problema che esula dall’assistenza
primaria, l’associazione garantisce modalità di integrazione
che consentano, di norma, la continuità assistenziale diurna
nei casi ad elevata intensità di tutela sanitaria.
I casi ad alta intensità di tutela sanitaria riguardano i
pazienti multiproblematici, non autosufficienti nelle attività
di vita quotidiana, i malati in condizione di criticità,
per i quali è necessario prevenire ricoveri impropri e/o
favorire le dimissioni precoci e protette dall’ospedale e
assistiti in regime di Assistenza Domiciliare Integrata.
In ogni ambito territoriale di scelta deve essere garantita la libera
scelta del cittadino tra almeno due gruppi di medici in associazione
o medici singoli con capienza.
Eventuali problemi che l’applicazione di questo principio
dovesse causare in particolari ambiti territoriali di scelta, saranno
oggetto di valutazione da parte del Comitato aziendale e di decisioni
da parte dell’Azienda U.L.S.S.
In questi casi è facoltà dell’Azienda, per rendere
compatibili la libera scelta del cittadino e la volontà di
associarsi dei medici, derogare, sentito il Comitato aziendale,
ai requisiti minimi previsti dall’articolo 40, eventualmente
estendendo singole forme associative su più ambiti limitrofi.
Si prevedere che la verifica degli obiettivi raggiunti e la valutazione
di coerenza dell’attività della forma associativa,
con gli obiettivi della programmazione distrettuale, debba, ad un
livello minimo, sostanziarsi in almeno tre sedute di confronto tra
pari per ciascuna delle due linee guida che, ciascun anno, i medici
dell’associazione scelgono, come riferimento del proprio gruppo,
all’interno delle problematiche rilevanti per la medicina
generale individuate dall’Azienda.
Le linee guida sono occasione di interlocuzione e di confronto tra
colleghi e tra medici di medicina generale e distretto, non strumento
di verifica.
Sarà cura del distretto fornire ogni elemento informativo
utile alla discussione.
Le linee guida, così come rielaborate da ciascuna associazione
in base alle proprie convinzioni professionali ed ad opportunità
e vincoli operativi, in cui ciascuno si trova ad operare, saranno
messe a disposizione, tramite il Distretto, di tutti i Medici di
Medicina Generale al fine di capitalizzare know how e non disperdere
esperienze.
L’utilizzo di linee guida è propedeutico alla messa
in campo di percorsi diagnostico-terapeutici integrati per la presa
in carico del malato cronico ed alla definizione di obiettivi di
pianificazione, programmazione e controllo gestionale, oggetto di
specifica contrattazione aziendale.
Il delegato dell’associazione riveste un ruolo di referente
e svolge funzioni di raccordo funzionale, professionale, di rappresentanza
organizzativa e deontologica nei confronti dell’Azienda e
dell’Ordine dei Medici.
Per gli aspetti professionali è utile che ciascuna associazione
articoli la propria rappresentanza, per partecipare ad iniziative
di miglioramento della qualità a livello distrettuale, su
più persone, affinché i portavoce di ciascuna équipe
possano formare gruppi di lavoro a livello distrettuale per tema
(rapporti con l’ospedale, diagnostica e specialistica, assistenza
primaria e servizi U.L.S.S., assistenza intensiva sul territorio,
assistenza farmaceutica, informazione ed informatizzazione, aggiornamento
e comunicazione, ecc.).
L’informatizzazione dell’associazione è finalizzata
anche ad assicurare lo scambio dei dati tra medici e Azienda, oltre
al collegamento con il CUP. A tale proposito, le Parti si impegnano
a costituire un apposito gruppo tecnico di lavoro per individuare
le principali problematiche connesse con l’informatizzazione
degli studi professionali e la gestione delle relative banche dati.
Nel frattempo, eventuali controversie in materia verranno sottoposte
al Comitato regionale.
E’ consentito l’utilizzo in comune, da parte dei componenti
l’associazione e secondo accordi interni, di personale di
segreteria e infermieristico.
Le forme associative aderiscono a specifiche progettualità,
fermo restando il pagamento di attività professionali aggiuntive
alle previsioni dell’A.C.N.
L’associazione in medicina di gruppo deve essere in grado
di assicurare le seguenti prestazioni:
- A.D.I., compresa: assistenza domiciliare ai malati terminali e
trattamenti palliativi per pazienti oncologici;
- prenotazione attraverso il CUP;
- partecipazione a sperimentazioni gestionali aziendali;
- redazioni statistiche relative ai dati registrati di tipo epidemiologico;
- redazione di statistiche delle prescrizioni farmaceutiche;
- redazioni statistiche delle richieste di esami;
- prestazioni ambulatoriali di primo intervento e di medicazione
allo scopo di contenere il ricorso improprio al pronto soccorso.
Le associazioni possono essere individuate, in accordo
con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello
aziendale, quali soggetti qualificati a proporre e promuovere iniziative
e progetti assistenziali da sottoporre alla contrattazione, come
Centri di responsabilità territoriale cui far afferire specifici
obiettivi del budget di distretto, governato dal Direttore di Distretto,
gestore strategico cui fa capo la responsabilità economica
e istituzionale.
Ciascuna associazione è tenuta a redigere una carta dei servizi
delle prestazioni rese, da consegnare a tutti gli assistiti secondo
un modello concordato.
L’accordo costitutivo della forma associativa deve avere congrua
evidenza presso gli assistiti, a cura del medico e, a cura dell’Azienda,
nelle sedi e nelle procedure di scelta/revoca.
6. Zone disagiate o disagiatissime (art.45,
C2, p.2)
Le zone disagiate o disagiatissime a popolazione sparsa
comprese le piccole isole vengono individuate dalle Aziende sentito
il Comitato aziendale ex art.11 D.P.R. 270/2000. Le zone così
individuate sono dichiarate disagiate o disagiatissime dalla Regione.
Le zone disagiate e disagiatissime vengono individuate dalle Aziende
sulla base di una valutazione complessiva fondata sui seguenti criteri:
• alto rapporto superficie del territorio/popolazione (popolazione
sparsa, spopolamento);
• condizioni di viabilità e percorribilità delle
strade o delle comunicazioni lagunari (caratteristiche morfologiche
del territorio con una secolare marginalizzazione dell’area)
e presenza di strutture ospedaliere;
• condizioni oro-geografiche e ambientali.
Per lo svolgimento di attività nelle zone individuate
come disagiate o disagiatissime a popolazione sparsa, comprese le
piccole isole, ai sensi dell’art.45, C2, p.2 del D.P.R. 270/2000
ai compensi dei MMG va corrisposto un compenso aggiuntivo forfetario
annuo secondo quanto segue:
• zone dichiarate disagiate: compenso aggiuntivo annuo divisibile
in dodicesimi pari a lire 12.000 per assistito in carico, residente
o domiciliato nella zona stessa;
• zone dichiarate disagiatissime: al compenso come sopra determinato
viene aggiunta una quota forfetaria annua di lire 15.000.000 divisibile
in dodicesimi.
Per le zone di cui sopra dichiarate dalla Regione,
il tetto delle P.P.I.P. può essere elevato in accordo con
l’Azienda anche con diverso tariffario.
7. Assistenza Domiciliare Integrata
Con la DGR n.5273/98 – “Linee guida sull’attivazione
delle varie forme di ADI con particolare riferimento all’ADI
ex allegato “H” del D.P.R. n.484/96 e art.32, punto
2, lettera a), del D.P.R. n.613/96: ADIMED e relative previsioni
di fabbisogno assistenziale.” – la Giunta regionale
ha adottato un provvedimento di riordino generale in materia di
assistenza domiciliare, procedendo a classificare le diverse tipologie
di assistenza domiciliare sulla base degli elementi caratterizzanti
ciascuna tipologia in termini di organizzazione d’intervento
nonché di prestazioni assistenziali alle stesse collegate
prevedendo per ogni tipologia di assistenza domiciliare, calcolato
il relativo fabbisogno regionale, specifici obiettivi di copertura
assistenziale da monitorarsi nel tempo.
Il provvedimento sopracitato ha individuato sei diverse forme di
assistenza erogabile a domicilio, di cui cinque in cui risulta essere
fondante l’elemento integrazione che può realizzarsi
attraverso due modalità:
- multidisciplinare tra sanitario e sociale;
- multiprofessionale tra professionalità sanitarie diverse.
Per ragioni di opportunità terminologica a valenza regionale,
ognuna delle forme di assistenza domiciliare dove si prevede si
possa realizzare l’integrazione nella connotazione sopra riportata,
è stata classificata in profili; nello specifico sono stati
previsti i seguenti cinque profili:
- ADI profilo A – Assistenza domiciliare riabilitativa eventualmente
integrata con intervento sociale;
- ADI profilo B – Assistenza domiciliare infermieristica eventualmente
integrata con intervento sociale;
- ADI profilo C – Assistenza programmata eventualmente integrata
con intervento sociale;
- ADI profilo D – Assistenza domiciliare integrata ex D.P.R.
n.484/96 e D.P.R. n.613/96 e ex DRG n.2996/97 – ADIMED;
- ADI profilo E – Assistenza ospedaliera a domicilio e riabilitazione
intensiva domiciliare - ADI-HR.
Per “assistenza domiciliare integrata”
s’intende l’effettuazione al domicilio del paziente
di prestazioni sanitarie e prestazioni socio assistenziali, coordinate
tra di loro in un programma personalizzato di assistenza. Più
specificatamente l’assistenza domiciliare integrata è
svolta assicurando al paziente le prestazioni sanitarie:
• di medicina generale;
• di medicina specialistica;
• infermieristiche e di riabilitazione.
Le prestazioni sanitarie (effettuate da medici dipendenti, convenzionati
ed altri operatori sanitari) sono quelle previste dalla normativa
di settore, contratti di lavoro, convenzioni e nomenclatori tariffari.
Le altre prestazioni di natura socio assistenziale sono assicurate
dalle amministrazioni comunali, dal volontariato, dagli obiettori
di coscienza, da altri operatori secondo intese da assumere con
le competenti Istituzioni, tenuto conto del Piano di zona in ambito
distrettuale.
1. Assistenza Domiciliare Integrata (artt.32
e 39 e Allegato “H” del D.P.R. n.270/2000 – ADI
profilo D (ADIMED) ex DGR n.5273/98).
1) Definizione
L’assistenza domiciliare integrata è uno strumento
operativo per il mantenimento a domicilio di quelle situazioni a
rischio che portano al ricovero ed alla diminuzione della qualità
di vita della persona anziana o disabile.
2) Principi organizzativi
L’ADIMED è inclusa nel livello di assistenza
sanitaria di base e viene erogata dal distretto socio sanitario
dell’U.L.S.S.
L’ADIMED è alternativa e sostitutiva rispetto all’assistenza
sanitaria prestata in regime di ricovero ordinario o equivalente
all’assistenza sanitaria prestata in ambito residenziale a
carico del S.S.S.R. ai sensi della DGR n.751/2000.
L’ADIMED sottende la presa in carico globale e continuativa
da parte del distretto (soggetto erogatore), dei bisogni della persona
e della famiglia, con l’effettiva attivazione di soggetti
appartenenti alla rete dei servizi, in grado di soddisfarli. Ne
deriva che le prestazioni sanitarie di tipo specialistico, diagnostico,
terapeutico saranno garantite dal distretto direttamente al domicilio
del paziente od attraverso l’attivazione di corsie preferenziali
presso le strutture dell’U.L.S.S.
L’ADIMED può essere attivata solamente quando l’abitazione
dell’assistito possiede i requisiti minimi igienici e strutturali
compatibili con l’assistenza a domicilio e solamente quando
i familiari si impegnino a garantire l’assistenza necessaria
per la parte della giornata non coperta dalla rete assistenziale
formale ed informale.
3) Destinatari
Salva diversa determinazione concordata tra il medico
responsabile dell’attività sanitaria a livello distrettuale
ed il medico di medicina generale in relazione alla situazione socio
ambientale e al quadro clinico, possono essere eleggibili per l’ADIMED,
i soggetti che versano nelle seguenti forme morbose o disabilitanti:
• patologie e pluripatologie cronico degenerative che determinano
limitazione dell’autonomia;
• patologie acute temporaneamente invalidanti;
• pazienti in dimissione protetta, secondo relazione clinica,
da reparti ospedalieri;
• patologie che richiedono per la sopravvivenza la nutrizione
artificiale;
• patologie oncologiche in fase avanzata;
• malati di AIDS e patologie correlate in fase avanzata.
4) Procedure di attivazione dell’ADIMED
L’ingresso del paziente in ADIMED, quale tipologia
di intervento sanitario/assistenziale, parte integrante della rete
dei servizi di cui ogni singola U.L.S.S. si deve dotare, ai fini
di costituire una efficace e corretta tutela nei confronti dei soggetti
sopra elencati, deve essere connotato dalle seguenti caratteristiche:
- semplicità delle procedure;
- celerità, continuità e trasparenza delle cure;
- fornitura tempestiva dei supporti necessari all’assistenza
(farmaci, ausili, presidi, attrezzature, ecc.).
Il servizio di ADIMED viene iniziato a seguito di
segnalazione al Direttore di distretto competente, da parte dei
seguenti soggetti:
• medico di medicina generale;
• servizi sociali;
• familiari del paziente;
• responsabile del reparto ospedaliero in previsione di dimissione
protetta;
• specialista ambulatoriale interno.
Ciò premesso l’accesso alle prestazioni
di assistenza domiciliare integrata deve avvenire attraverso l’Unità
valutativa multidimensionale distrettuale (U.V.M.D.), la quale ordinariamente
attiva e definisce il singolo programma di intervento assistenziale
da prestare a domicilio del paziente.
Composizione dell’Unità valutativa multidimensionale
distrettuale (U.V.M.D.)
L’Unità valutativa multidimensionale
distrettuale deve essere composta almeno dal Direttore di distretto
o un suo delegato competente per l’assistenza domiciliare,
un infermiere, un assistente sociale e dal MMG, che assiste il paziente.
Il MMG partecipa alla prima valutazione dell’Unità
valutativa multidimensionale distrettuale e alle successive riunioni
adeguatamente motivate che interessano il proprio assistito, per
il quale dovrà rappresentare, utilizzando la modulistica
in uso, la relativa condizione sanitaria.
Compiti dell’Unità valutativa
multidimensionale distrettuale
• Valutare in modo interdisciplinare il paziente
in ospedale, in caso di dimissioni protette, e/o a domicilio del
paziente;
• pianificare e condurre in modo unitario i servizi e le prestazioni
ritenute necessari, con particolare riferimento alle cure sanitarie
domiciliari. Detta unità deve potersi avvalere di consulenze
di secondo livello.
5) Compiti del MMG in ordine alla richiesta
e all’esercizio dell’assistenza domiciliare integrata
a) modalità istruttorie
Il MMG, che ha in cura l’assistito, prende contatto
con il Direttore di distretto o un suo delegato, presentando la
richiesta di attivare l’ADIMED per il suo assistito. Alla
domanda (scritta) trasmessa anche via fax o via modem, il MMG deve
allegare la valutazione sanitaria del proprio assistito compilando,
per la parte di propria competenza, la modulistica in uso, nonché,
se l’urgenza clinica lo comporta, provvedere a richiedere
l’attivazione immediata degli interventi/prestazioni a domicilio
del paziente, anche prima della definizione del piano operativo
personalizzato da parte dell’Unità valutativa multidimensionale
distrettuale;
- il Direttore di distretto, protocollata la richiesta,
si attiva per gli accertamenti obiettivi di sua competenza da prestare
al domicilio del paziente, richiedendo ove necessario, un sopralluogo
dell’assistente sociale del Comune, che ha il compito, nell’ambito
delle sue generali funzioni, di accertare la disponibilità
dei familiari a collaborare nell’espletamento dell’attività
di ADIMED o alternativamente a ricercare altre forme di intervento
assistenziale (es. volontariato; vicini; ecc.).
Infine il responsabile organizza l’attività
dell’U.V.M.D.;
- la U.V.M.D. valuta l’applicabilità
dell’ADIMED al caso segnalato, formulando il programma individualizzato
di assistenza socio sanitaria avendo acquisito il consenso informato
dell’assistito o dei suoi familiari e avendo individuato un
familiare di riferimento (in caso negativo propone misure alternative).
Il programma deve contenere l’indicazione del responsabile
gestionale del caso che garantisce la realizzazione coordinata degli
interventi indicati dal programma di interventi e del responsabile
clinico che è il MMG, il quale conserva la responsabilità
unica e complessiva del paziente;
- qualora il programma individualizzato di assistenza
socio sanitario necessiti di variazioni relativamente al numero
degli accessi o ad altre modalità di intervento assistenziale,
deve essere sottoposto al controllo dell’U.V.M.D.
Il programma di ADIMED assoggettabile a verifiche periodiche, deve
avere un inizio ed una conclusione con idonea valutazione da parte
dell’U.V.M.D.
b) Responsabilità del MMG
Il MMG esplica nei confronti dell’assistito
a domicilio i compiti di cura, prevenzione e riabilitazione ed effettua
le prestazioni previste nella convenzione ed ogni altra prestazione
di competenza del MMG.
Il MMG assume, oltre i compiti di diagnosi e cura, prevenzione e
riabilitazione, anche compiti di coordinamento funzionale (sanitario)
del personale infermieristico, tecnico e di assistenza nell’ambito
e nel rispetto del programma tecnico riabilitativo elaborato dall’Unità
valutativa multidimensionale distrettuale. Questo comporta la piena
integrazione fra medici, personale non medico e l’organizzazione
dei servizi assistenziali del distretto.
Il MMG garantisce adeguata informazione ai medici di continuità
assistenziale per eventuali necessità che dovessero insorgere
per i propri assistiti in regime di ADI.
c) Trattamento economico
La partecipazione alla prima riunione della U.V.M.D.
accompagnata dalla valutazione sanitaria attraverso la compilazione
della modulistica in uso (per es. SVAMA), viene retribuita con il
compenso di L.36.600, salvo altre modalità di presa in carico
definite a livello aziendale.
Per la partecipazione alle eventuali successive riunioni della U.V.M.D.,
viene parimenti corrisposto il compenso di L.36.600.
L’attività del MMG nell’ambito del programma
di assistenza domiciliare integrata è retribuita con la somma
onnicomprensiva di lire 36.600 (dal 1.1.2000) come da art.5 dell’allegato
“H” dell’A.C.N. di cui al D.P.R. 270/2000.
Per le prestazioni (assistenziali aggiuntive erogate a domicilio)
si fa riferimento all’allegato “D” dell’A.C.N.
sopracitato e alle prestazioni aggiuntive che saranno individuate
dalla Regione; le stesse non concorrono al raggiungimento del tetto
di cui al p.9.
La corresponsione del trattamento economico è subordinata
all’effettività degli accessi programmati.
In caso di aggravamento o miglioramento delle condizioni del paziente,
il numero degli accessi può variare.
In questo caso il medico di medicina generale deve tempestivamente
comunicare la variazione degli accessi la quale dovrà essere
successivamente ratificata entro 24/48 ore dal Direttore di distretto.
Qualora il medico non esegua tutti gli accessi programmati il trattamento
economico è ridotto al numero degli accessi effettuati, salvo
i provvedimenti che potranno essere adottati per la sospensione
o la risoluzione dell’assistenza.
Sarà valutata, in accordo con l’Azienda, qualsiasi
ulteriore prestazione e/o servizio svolto dai MMG in forma singola
o associata per il miglioramento dell’assistenza.
d) Modalità di pagamento
Al fine della corresponsione del trattamento economico
il MMG inoltra al distretto, entro il decimo giorno del mese successivo
all’effettuazione delle prestazioni di assistenza domiciliare
integrata, la richiesta di liquidazione contenente, in forma riepilogativa,
il cognome e il nome degli assistiti con il relativo codice sanitario,
il numero degli accessi effettuati sulla base del protocollo terapeutico.
Il numero degli accessi riportati dal medico sul riepilogo deve
trovare riscontro nella quantità degli accessi riportati
sulla scheda-diario (cartella clinica e socio sanitaria) tenuto
presso il domicilio del paziente.
Il distretto, riscontrato il numero degli accessi per i quali si
chiede la liquidazione con quello riportato nei singoli protocolli
di assistenza domiciliare integrata e verificato l’importo
liquidabile, inoltra la documentazione al competente servizio dell’azienda
per il pagamento. Il pagamento viene eseguito entro il secondo mese
successivo alla effettuazione delle prestazioni.
6) Responsabilità e ruolo delle U.L.S.S./DISTRETTO
Al fine di garantire che l’ADIMED costituisca
una reale alternativa al ricovero ospedaliero, le aziende sanitarie
garantiscono i seguenti standard:
A) l’erogazione dell’ADIMED per 365 giorni,
24 ore su 24. Ciò comporta che le Aziende definiscano degli
accordi di programma con i Comuni al fine di concordare i criteri
e le modalità di gestione dei casi che vedano la contemporanea
presenza di bisogni sanitari e socio assistenziali. Analogamente
all’interno dell’azienda dovranno essere adottati dei
protocolli che coinvolgano il distretto e l’ospedale, nei
quali si definisca in modo chiaro ed esplicito le modalità
di passaggio dal trattamento ospedaliero all’ADIMED, nonché
per converso la possibilità per i pazienti trattati in ADIMED,
di essere accolti attraverso corsie preferenziali in servizi dell’ospedale;
B) la presenza e la continuità infermieristica
e tecnico riabilitativa attraverso l’utilizzo di operatori
assegnati al territorio;
C) la fornitura di farmaci, ausili e presidi agli
aventi diritto;
D) procedure specifiche per assicurare la presenza
del medico nelle ore diurne, notturne e festive, utilizzando in
via prioritaria medici di medicina generale che partecipano all’ADIMED;
E) la consulenza specialistica;
F) un’efficace informazione ai cittadini sul
progetto assistenziale.
8. Assistenza ai malati oncologici, o affetti da malattie
inguaribili, nelle ultime fasi della vita
Una linea guida ampiamente condivisa e fatta propria
dall’OMS prevede che il 70% dei malati di tumore, nelle ultime
fasi della vita, potrebbero giovarsi di cure palliative prestate
a domicilio e morire a casa propria. La percentuale di deceduti
a domicilio nella Regione Veneto si aggira attorno al 20-30%; questo
costituisce un rilevante problema di sanità pubblica ed una
sfida, lanciata alle autorità sanitarie ed in particolare
ai medici di assistenza primaria, per un cambiamento radicale dei
processi assistenziali dei malati di tumore nelle ultime fasi della
vita.
Il primo obiettivo del progetto di miglioramento continuo del Servizio
di assistenza domiciliare integrata nella Regione Veneto deve essere
d’altra parte il coinvolgimento dei medici di medicina generale
nella progettazione e realizzazione del sistema delle cure domiciliari.
Gli obiettivi specifici sono:
1) la promozione in ogni distretto dell’assunzione dei malati
terminali in ADI da parte dei MMG e del distretto;
2) la formazione dei MMG sui temi delle cure domiciliari, ovverosia
le cure palliative, la valutazione multidimensionale, l’approccio
per obiettivi di salute, la pianificazione degli interventi, l’educazione
del malato e della famiglia;
3) la definizione con i MMG di linee guida per il trattamento dei
principali problemi dei pazienti a domicilio, a partire dalla terapia
del dolore e dei principali sintomi collaterali dei pazienti oncologici
in fase terminale.
Nell’ambito di tale progetto, ed allo scopo
di aumentare le opportunità per i cittadini affetti da malattie
inguaribili nelle ultime fasi della vita di essere assistiti a domicilio,
si ritiene opportuno riconoscere il notevole impegno che viene richiesto
ai medici di medicina generale per modificare processi assistenziali
che si sono affermati negli ultimi decenni, i quali vedono nell’ospedale
quasi l’unico livello di erogazione delle cure per i malati
complessi. Si ritiene inoltre opportuno, e coerente con i criteri
generali seguiti nel presente Accordo regionale, privilegiare un
sistema di retribuzione per progetti finalizzati al raggiungimento
di obiettivi di tutela dell’ammalato e della famiglia piuttosto
che un sistema di pagamento a prestazione.
Definizione dei pazienti destinatari dell’intervento.
Questo sistema di retribuzione del medico, che valorizza
economicamente la partecipazione ad un progetto di assistenza, è
destinato in questa prima fase ai pazienti “terminali”.
Per pazienti “terminali” si concordano le seguenti definizioni:
pazienti con malattia neoplastica, o comunque inguaribile, nelle
fasi terminali della vita (orientativamente con più di 8
giorni e meno di 90 giorni di aspettativa di vita), i quali, alla
valutazione della U.V.M.D., presentino le caratteristiche seguenti:
• un grado iniziale di disabilità (punteggio del test
di Barthel – attività di base - uguale o superiore
a 15, corrispondente ad un punteggio del test di Karnofsky uguale
o inferiore a 50%) ed inoltre
• la presenza di almeno uno dei seguenti problemi: dolore,
altri sintomi, ansia del paziente, ansia della famiglia, con un
punteggio di 3 o più (scala da uno a cinque dello STAS),
ed inoltre
• necessità, già al momento della presa in carico,
di uno o più accessi settimanali del MMG.
Compiti del MMG che si ritiene utile promuovere
e valorizzare.
Vengono qui indicati i compiti del MMG all’interno
di un progetto di assistenza dei malati terminali definito dalla
U.V.M.D., compiti che le ULSS retribuiranno in modo forfetario.
I compiti del MMG che si ritiene utile promuovere
e valorizzare, all’interno del piano personalizzato di assistenza
condiviso nella U.V.M.D., sono i seguenti:
• eseguire gli accessi domiciliari secondo i criteri previsti
nel piano di assistenza;
• curare la propria formazione sulle cure palliative e partecipare
ad almeno una iniziativa di formazione ogni due anni su questi temi;
• impegnarsi nell’applicazione delle linee guida, definite
da gruppi collaborativi costituiti dalle ULSS con i MMG, per l’assistenza
dei pazienti in ADI (la comunicazione con il malato grave e la sua
famiglia, l’educazione del malato e della famiglia, il controllo
del dolore oncologico ecc.);
• partecipare attivamente al sistema informativo ADI: partecipare
agli incontri dell’U.V.M.D. ed alla compilazione degli strumenti
valutativi in uso, alla definizione del piano assistenziale, alle
verifiche periodiche del raggiungimento degli obiettivi assistenziali
relativi al paziente ed alla famiglia programmate dalla U.V.M.D.,
trasmettere i dati richiesti dal Distretto sulle prestazioni eseguite,
sulle terapie ed accertamenti specialistici prescritti e sugli esiti
dell’assistenza (ricovero in ospedale, decesso, miglioramento
ecc.);
• fornire un’ora al giorno di reperibilità per
le comunicazioni con l’équipe di cure domiciliari,
al di fuori dell’orario di ambulatorio e del normale orario
di ricevimento delle richieste di visita domiciliare; oppure, |