| ACCORDO REGIONALE PER LA MEDICINA CONVENZIONATA REGIONE DEL VENETO
ASSESSORATO ALLE POLITICHE SANITARIE
ACCORDO REGIONALE
PER LA MEDICINA CONVENZIONATA
DD.PP.RR. 28 LUGLIO 2000, N.270, N.271 E N.272
Attraverso il nuovo Accordo regionale per la Medicina Convenzionata
la Regione intende proporre ai medici convenzionati di stipulare
un “patto”, per un’alleanza molto forte con il
Sistema socio sanitario regionale.
I contenuti di tale patto riguardano:
• la funzione insostituibile della medicina convenzionata,
così come definita dal decreto legislativo 30 dicembre 1992,
n.502, e successive modificazioni, per il conseguimento degli obiettivi
di salute stabiliti dalla programmazione socio sanitaria regionale;
• il coinvolgimento della medicina convenzionata nel governo
dell’Azienda (cfr.: “Atto aziendale” e “Programma
settoriale relativo all’assistenza territoriale”);
• la realizzazione, attraverso la medicina convenzionata,
di una compiuta distrettualizzazione del territorio;
• il coinvolgimento della medicina convenzionata in progetti
e programmi, definiti con la Regione, che consentano di garantire
in ogni parte del territorio regionale le stesse condizioni di assistenza
primaria, attuate da ogni Azienda;
• gli obiettivi di salute e la qualità dell’assistenza;
• il sistema degli indicatori per misurare in tutte le Aziende
gli effetti prodotti dall’Accordo regionale;
• il risultato inteso come miglioramento dello stato di salute
e di tutela dei cittadini;
• il meccanismo incentivante correlato al raggiungimento di
risultati misurabili attraverso specifici indicatori;
• i sistemi premianti per favorire l’impegno in regime
convenzionale;
• lo sviluppo dell’assistenza primaria attraverso la
promozione e il consolidamento di tutte le forme di cooperazione
tra medici e tra questi con il personale distrettuale;
• il budget per il miglioramento continuo della qualità
dei processi facendo proprio il principio che l’adozione di
regole per l’appropriatezza sono portatrici anche di effetti
economici positivi.
Il coinvolgimento, anche graduale, dei medici di medicina
generale, dei pediatri di libera scelta e degli specialisti ambulatoriali
interni, deve avvenire attraverso percorsi definiti e negoziati
con le categorie interessate, in modo tale da produrre il più
ampio consenso possibile.
Con il nuovo Accordo, la Regione intende offrire alle Aziende e
ai medici convenzionati uno strumento per conseguire un alto livello
di reciproca collaborazione indispensabile per conseguire gli obiettivi
di salute definiti dalla programmazione socio sanitaria regionale.
Questo per consentire di transitare dall’attuale rapporto
costituito da una serie di prestazioni e da altrettanti compensi,
ad un altro costruito sull’integrazione delle funzioni del
medico convenzionato, da attuare mediante obiettivi praticabili
e raggiungibili, risultati verificabili e misurabili ed incentivi
certi e definiti.
PARTE PRIMA
1. Livelli di contrattazione
Il quadro normativo di riferimento definisce tre livelli
di contrattazione:
Nazionale (accordi collettivi nazionali);
Regionale (accordi regionali);
Aziendale (accordi decentrati aziendali).
Con il presente accordo si individuano le aree prioritarie
e i principi d’intervento da attuare attraverso la medicina
convenzionata in conformità agli indirizzi della programmazione
socio sanitaria regionale, demandando agli accordi decentrati aziendali
la definizione delle azioni più appropriate sulla scorta
delle realtà locali.
2. Atti amministrativi di riferimento
Costituiscono parte integrante ed essenziale del presente
accordo regionale i seguenti provvedimenti della Giunta regionale:
• DGR n.303 del 9 febbraio 2001 “Attivazione del Comitato
regionale per la Medicina Generale ex art.12 dell’A.C.N. reso
esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.270, e nomina componenti.”
• DGR n.304 del 9 febbraio 2001 “Attivazione del Comitato
Regionale per la Pediatria di libera scelta ex art.12 dell’A.C.N.
reso esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.272, e nomina componenti.”
• DGR n.398 del 1° marzo 2001 “AA.CC.NN. per la
disciplina dei rapporti con il personale convenzionato con il S.S.N.,
resi esecutivi con DD.PP.RR. n.270, n.271 e n.272 del 28.7.2000.
Primi indirizzi applicativi.”
• DGR n.828 del 6 aprile 2001 “Applicazione degli istituti
economici della quota variabile degli AA.CC.NN. per la disciplina
dei rapporti con i medici di medicina generale e con i pediatri
di libera scelta. DD.PP.RR. n.270 e n.272 del 28.07.2000.”
• DGR n.829 del 6 aprile 2001 “Attivazione Comitati
Aziendali per la Medicina Generale ex art.11 dell’A.C.N. reso
esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.270.”
• DGR n.830 del 6 aprile 2001 “Attivazione Comitati
Aziendali per la Pediatria di Libera Scelta ex art.11 dell’A.C.N.
reso esecutivo con D.P.R. 28 luglio 2000, n.272.”
• DGR n.1131 del 17 maggio 2001 “Rinnovo del Comitato
Consultivo regionale per la Medicina Specialistica Ambulatoriale
Interna, ex art.12 dell’A.C.N. 1998/2000, reso esecutivo con
D.P.R. 28 luglio 2000, n.271.”
• DGR n.1128 del 17 maggio 2001 “Attivazione dei Comitati
Consultivi Zonali ex art.11, D.P.R. 28 luglio 2000, n.271.”
3. Aggiornamento delle disposizioni del presente accordo
Considerato che le disposizioni del presente atto
si inseriscono nell’attività regionale di programmazione
socio sanitaria in continua evoluzione e che, pertanto, è
necessario prevedere le modalità per modulare l’accordo
regionale conformemente ai cambiamenti del S.S.S.R, si assegna tale
compito ai Comitati regionali per la MG (ex art.12 del D.P.R. n.270/2000)
e per la PLS (ex art.12 del D.P.R. n.272/2000) e per la Specialistica
Ambulatoriale Interna (ex art.12 del D.P.R. n.271/2000), attraverso
l’adozione dei relativi pareri sulle materie di rispettiva
competenza.
4. Fondo aziendale per l’assistenza
primaria (Medici di Famiglia) ex D.P.R. n.270/2000
Viene istituito il “Fondo aziendale per l’assistenza
primaria”, per promuovere l’attuazione degli obiettivi
di salute fissati dalla programmazione socio sanitaria regionale,
da conseguire attraverso l’applicazione, in sede aziendale,
degli indirizzi dell’Accordo regionale per la Medicina Convenzionata.
Il Fondo è alimentato con risorse certe e definite
- pari ad un compenso forfetario annuo di lire 6.000 per assistito
in carico ai medici di assistenza primaria - e con risorse derivanti
dai processi aziendali conseguenti alla razionalizzazione del Sistema
socio sanitario regionale.
Criteri di assegnazione del Fondo
• Le risorse certe e definite - pari ad un compenso
forfetario annuo di lire 6.000 per assistito in carico - vengono
assegnate ai medici di assistenza primaria trattandosi di un incentivo
economico finalizzato a produrre la motivazione e ad acquisire il
consenso indispensabili per aderire, sulla scorta degli indirizzi
dell’Accordo regionale e dei programmi aziendali, al “patto”
tra l’Azienda e i medici stessi;
• I contenuti del “patto”, di durata annuale e
rinnovabile, vengono definiti dall’Azienda attraverso il Comitato
aziendale, entro 90 giorni dalla pubblicazione nel B.U.R dell’Accordo
regionale per la Medicina Convenzionata;
• nel caso in cui l’Azienda non definisca i contenuti
del “patto” entro il termine prestabilito, l’incentivo
economico viene comunque corrisposto ai medici di assistenza primaria;
di fronte al reiterato inadempimento dell’Azienda, la Regione
dispone direttamente i contenuti del “patto”, sentito
il Comitato regionale;
• l’incentivo economico viene riconosciuto solo al medico
che aderisce al “patto”, fatto salvo quanto precisato
al punto precedente;
• i compiti e le attività previsti dal “patto”
vengono remunerate secondo i compensi e le indennità fissate
per ciascun istituto dall’A.C.N. e dall’Accordo regionale,
nonché secondo altre forme concordate con le Organizzazioni
sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale;
• possono essere previsti nel “patto” compiti
e attività, definiti dalle parti interessate, e remunerati
con risorse risultanti dai processi aziendali conseguenti alla razionalizzazione
del Sistema socio sanitario regionale;
• il “patto” deve prevedere indicatori di risultato
per verificare, dopo un anno di attività, il livello di conseguimento
degli obiettivi prefissati, che devono essere praticabili e raggiungibili;
• per il mancato conseguimento degli obiettivi di cui sopra,
per cause determinate direttamente dai medici di assistenza primaria
e accertate dal Comitato aziendale, vengono sospesi gli incentivi
del Fondo.
5. Introduzione del budget di distretto
La Regione, in attuazione dell’art.86 della
legge 23.12.2000 n. 388, ha avviato, con DGR. n.1045 del 2 maggio
2001, un processo generalizzato atto a garantire l’avvio della
sperimentazione e/o il consolidamento di esperienze riguardanti
l’adozione di metodiche di budget per il Distretto Socio Sanitario
che, di conseguenza, coinvolgeranno anche la Medicina Convenzionata,
direttamente e attraverso l’Ufficio di coordinamento delle
attività distrettuali.
Il processo di budget prevede che siano concordati e resi espliciti,
preventivamente, gli obiettivi, le risorse “premianti”
nonché gli indicatori ritenuti idonei per la valutazione.
Poiché trattasi di un processo anche di tipo culturale atto
a promuovere l’esercizio della “responsabilità”
in termini di risultati di salute per tutti i soggetti attivi dell’organizzazione
(compresi gli utenti), il budget di distretto non può che
essere una metodologia condivisa da parte di tutti i soggetti coinvolti.
Coerentemente all’implementazione di tale metodologia verrà
dato un giusto rilievo all’aspetto formativo.
La DGR n.17/CR del 9.03.2001 “Programma settoriale relativo
all’assistenza territoriale” detta inoltre le “regole”
per quanto riguarda gli strumenti di governo delle attività
del Distretto annoverando fra questi rispettivamente:
- il Programma delle Attività Distrettuali;
- il Controllo di Gestione;
- il Sistema Informativo.
Dalle fonti citate si evince che il MMG e il PLS sono
attori fondamentali del processo di gestione del budget del Distretto
Socio-Sanitario assumendo, contemporaneamente, il ruolo di erogatori
di prestazioni, di agenti della domanda socio sanitaria orientata
a soddisfare il bisogno dell’utente, e di facilitatore dei
processi assistenziali.
Il MMG e il PLS costituiscono il punto di riferimento:
• per assicurare omogeneità e per facilitare l’accesso
alle strutture attraverso la presa in carico del bisogno dell’assistito
stesso e della sua famiglia.
• per quanto riguarda la gestione dei processi assistenziali
per dare attuazione al Programma delle Attività Territoriali.
Il MMG e il PLS rappresentano il soggetto dell’organizzazione
aziendale in grado di orientare la domanda per quanto riguarda:
• l’appropriatezza delle prestazioni e il monitoraggio
del corretto rapporto fra costi e risultati;
• i bisogni socio sanitari e assistenziali dei propri assistiti
e della popolazione distrettuale in senso lato.
Gli obiettivi del budget di distretto ai quali il
MMG e il PLS contribuiscono, riguardano:
1 l’elaborazione, con il Direttore di Distretto che si avvale
dell’Ufficio di coordinamento delle attività distrettuali,
delle attività più consone per garantirne il perseguimento
e il raggiungimento degli obiettivi di domanda e offerta affidati
al Distretto;
1. l’accettazione delle “regole” e degli indicatori
concordati sulla verifica dei risultati;
2. il mantenimento, miglioramento e innovazione che potranno essere
posti dalla Direzione Generale al Direttore di Distretto e che vedranno
protagonisti i MMG e i PLS. In particolare questi tipi di obiettivo
assumeranno la caratteristica di assicurare delle performance “aggiuntive”
rispetto a quelli precedenti e riguarderanno principalmente “progetti
speciali e sperimentazioni” concordate, a livello aziendale,
fra Direzione e OO.SS. dei Medici.
La scheda di budget, che costituisce uno degli elementi
essenziali del “patto” tra il MMG/ PLS e il Direttore
di Distretto, sarà il normale strumento di programmazione
delle attività svolte.
6. Decorrenza economica dell’accordo regionale
Il presente accordo decorre dalla data di pubblicazione
nel B.U.R. della delibera della Giunta Regionale di recepimento
dello stesso, fatte salve specifiche decorrenze indicate per taluni
istituti.
7. Durata dell’accordo regionale
Il presente accordo regionale ha durata fino all’entrata
in vigore del nuovo accordo regionale per l’attuazione dei
prossimi AA.CC.NN. per la disciplina dei rapporti con i medici di
medicina generale, con i medici specialisti pediatri di libera scelta
e con i medici specialisti ambulatoriali interni.
PARTE SECONDA
DISPOSIZIONI PER L’ATTUAZIONE DELL’A.C.N. RESO ESECUTIVO
CON D.P.R. N.270 DEL 28 LUGLIO 2000, PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI
CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE
CAPO I
AREE PRIORITARIE E PRINCIPI D’INTERVENTO PER LA MEDICINA GENERALE
Tenuto conto delle aree d’interesse per la medicina
primaria, nonché degli accordi decentrati aziendali sottoscritti
negli ultimi due anni, si indicano le seguenti tre macro aree progettuali
e di servizio:
1. per l’assistenza extraospedaliera ai malati gravi o multiproblematici;
2. per la prevenzione primaria e secondaria;
3. per la definizione e applicazione di percorsi diagnostico-assistenziale.
A ciascuna di queste macro aree corrispondono esperienze
nelle Aziende Socio Sanitarie, secondo gradi diversi di complessità
e attuazione, cui potersi riferire per le azioni più appropriate.
1. Assistenza extraospedaliera a malati gravi
e multiproblematici
L’assistenza extraospedaliera, in particolare
domiciliare, di malati gravi e multiproblematici, presuppone la
presa in carico in condizione di sinergia di tutto il sistema d’offerta
aziendale, secondo percorsi di tutela definiti e garantiti.
I processi sinergici prevedono espliciti riferimenti d’autorità
e responsabilità, che debbono trovare convergenza e pienezza:
• per l’aspetto organizzativo, nel Distretto Socio-Sanitario
di Base, secondo la propria articolazione in responsabilità
e referenze;
• per l’aspetto clinico, nel medico di medicina generale,
che si avvale della collaborazione, consulenza e supporto degli
specialisti distrettuali e ospedalieri, nonché delle strutture
residenziali extraospedaliere.
Va inoltre sottolineato come la cura di malati gravi
e multiproblematici si fondi sulla costanza di tutela, con la continuità
di presa in carico fino alla conclusione del percorso assistenziale,
quale che sia, secondo:
• referenza valutativa, progettuale e operativa esplicita
e univoca;
• orientamento organizzativo alla flessibilità e alla
gestione dei servizi extraospedalieri secondo programmi assistenziali;
• integrazione tra i componenti delle équipe nella
definizione dei problemi;
• programmazione secondo obiettivi e compiti, non per mansioni;
• coerenza del progetto di assistenza al sistema dei problemi
del malato e della sua famiglia;
• flessibilità per adeguare l’assistenza alla
variabilità dei problemi;
• capacità valutativa d’esito e di processo,
secondo approcci multidimensionali e di verifica della qualità
organizzativa;
• competenza tecnica certa e diffusa, periodicamente aggiornata;
• capacità relazionale spiccata, supervisionata periodicamente.
Per dare compiutezza a questi principi è necessario
ribadire la centralità del metodo di lavoro dell’Unità
Valutativa Multidimensionale Distrettuale (U.V.M.D.), che vede riuniti
coloro che, nei confronti del malato, hanno:
• responsabilità istituzionale;
• autorità per il ruolo professionale espresso;
• possibilità d’aiuto per la competenza maturata;
che operano secondo criteri di valutazione multidimensionale dei
problemi e dei loro esiti, e secondo un approccio multi e transdisciplinare,
per garantire la globalità dei problemi stessi, in un progetto
adeguato e compatibile con le esigenze d’accessibilità
ed equità d’ogni malato grave e multiproblematico.
Da questo discende:
• l’incongruenza di servizi e organizzazioni fondati
sulla fornitura di prestazioni da parte di terzi rispetto al medico
di base e gli operatori del Distretto, secondo una scissione tra
funzione programmatoria, valutativa e responsabilità operativa;
• la possibilità di conflitti di ruolo e di responsabilità,
in assenza di un luogo e un momento (l’U.V.M.D., appunto),
in cui gli operatori sono orientati alla definizione di un piano
assistenziale coerente con tutti i problemi, e sui cui contenuti
c’è l’impegno e la convergenza di tutti a vantaggio
del malato.
Per potenziare la capacità di assistenza extraospedaliera
per questi malati, si ritiene:
• di definire tipologie, secondo criteri documentabili, di
pazienti da sottoporre a particolare protezione sanitaria;
• di prevedere un impegno specifico per l’assistenza
di malati oncologici inguaribili, con livelli di compromissione
dell’autonomia elevati, incentivato complessivamente a fronte
di livelli di copertura sanitaria definiti e garantiti sulle 24
ore per 7gg/sett., indipendentemente dal grado di impegno richiesto;
• di promuovere la continuità assistenziale nella fascia
notturna e festiva per altri malati in condizione di compromissione
dell’autonomia.
2. Prevenzione primaria e secondaria
Il pacchetto di attività preventive affidato
ai MMG viene definito in ciascuna Azienda nell’ambito degli
obiettivi che sono indicati nei vigenti P.S.N. e P.S.S.R.
Tra questi vanno inseriti:
• gli interventi di profilassi vaccinale mirati sulla popolazione
adulta\anziana ed in particolare: la profilassi contro il virus
influenzale e il pneumococco;
• la attiva collaborazione agli interventi di prevenzione
secondaria dei tumori della mammella, del collo dell’utero
ed altri eventualmente definiti, tramite le attività di informazione
e counseling;
• gli interventi volti ad incrementare le iniziative di attività
motorie nella popolazione anziana;
• gli interventi di supporto alla campagna regionale sugli
incidenti stradali e sui corretti stili di vita.
Per i compiti e le attività sopra indicate i MMG verranno
retribuiti anche in funzione del raggiungimento di obiettivi concordati
e misurabili.
3. Percorsi diagnostico-assistenziali
Si prevede per tale area una strategia di progressivo
impatto sui comportamenti professionali e sull’organizzazione
dei servizi.
Sono previsti dei livelli di sviluppo collaborativo tra la medicina
di base e le strutture aziendali, in particolare ospedaliere e specialistiche
ambulatoriali:
a) di condivisione di linee-guida per costruire percorsi
diagnostico-assistenziali (PDA) relative a patologie di largo interesse
nella popolazione, con particolare ricaduta sui livelli di consumo
sanitario, sia in termini di prestazioni diagnostiche che terapeutiche,
farmacologiche e non.
Si segnala la larga disponibilità di documenti già
predisposti e validati, frutto anche dell’esperienza delle
Aziende venete, tale da consentire una rapida selezione dei più
adeguati per ogni contesto organizzativo.
La produzione di linee-guida quindi ha soprattutto un valore propedeutico
al loro reale uso nelle decisioni cliniche e assistenziali, tenuto
conto della capacità di produrre circoli di consenso tra
medici di diversa estrazione;
b) di adozione di PDA per produrre risultati sulla
qualità assistenziale, cui corrisponde lo spostamento e la
razionalizzazione degli investimenti in altre aree d’offerta.
Di particolare interesse sono le aree di recupero o di assunzione
della responsabilità del medico di base verso patologie di
larga prevalenza, soprattutto quelle caratterizzate da un uso inappropriato
dei servizi a carattere specialistico.
I percorsi raccomandati per ogni Azienda dovranno riguardare almeno
per il biennio 2001-2002:
• la patologia ipertensiva;
• il diabete;
• la BPCO.
Rientrano in tale livello le sperimentazioni relative
a criteri di priorizzazione degli accessi alla specialistica e diagnostica
ambulatoriale che diano certezza di prestazione per le condizioni
di reale bisogno specialistico.
Questi criteri possono essere esplicitati nella descrizione dei
PDA sopra indicati, con una loro definizione e estensione progressiva
a tutte le aree specialistiche.
c) della costituzione di programmi ambulatoriali per
patologia, che rappresentano una riorganizzazione dell’attività
del MMG, in gruppo, rete o associazione, al fine di realizzare,
nello studio del MMG, una serie di azioni mirate utili alla gestione
omogenea, programmata e maggiormente mirata delle patologie croniche,
che hanno un alto impatto sui consumi di prestazioni e di servizi.
Si intende, quindi, convertire il lavoro del medico verso modelli
organizzativi con un grado maggiore di efficacia e di efficienza
nell’erogazione degli interventi.
Gli ambulatori per patologia rispondono ai seguenti principi generali:
1) definizione delle prestazioni erogabili nelle cure primarie e
di quelle erogabili dal 2° livello, al fine di ridurre i costi
di gestione delle patologie croniche ed i costi sociali di accesso
ai servizi;
2) trasferimento nelle cure primarie di quello che attualmente viene
impropriamente erogato nel 2° livello, con costi più
alti e spesso con duplicazioni di prestazioni.
In ciascuna azienda e/o distretto vengono individuate
le aree problematiche prioritarie, sulla base dell’analisi
epidemiologica, sociale e dell’attività dei servizi,
effettuata in collaborazione tra MMG e organismi aziendali.
Vengono quindi programmati, per ciascuna area problematica e per
distretto, un certo numero di ambulatori per patologia che vengono
adottati dalle associazioni, reti o gruppi, di MMG.
Gli elementi comuni a tutti gli ambulatori dovranno essere:
1. un piano di trattamento individualizzato, il quale comprenda
l'educazione del paziente ed il follow up attivo;
2. il monitoraggio dell'adesione al programma da parte del paziente
e degli esiti del trattamento;
3. un protocollo per l'invio allo specialista.
Tenuto conto dell’omogeneità dei pazienti
inseriti nei programmi ambulatoriali per patologia, si invita alla
sperimentazione di tecniche educative e informative anche in piccolo
gruppo, favorendo l’uniformità dell’intervento
comunicativo, sia in termini relazionali che di contenuto, nonché
lo scambio di esperienze e aiuto tra i membri del gruppo.
Negli ambulatori programmati si utilizzano le linee guida ed i percorsi
diagnostico assistenziali che saranno condivisi a livello locale.
L’organizzazione dell’ambulatorio prevederà l’utilizzo
sistematico di metodi di miglioramento continuo della qualità
in medicina generale di semplice uso e ad alto impatto organizzativo
e gestionale.
Allo scopo di monitorare sia l’organizzazione, sia i processi
assistenziali ed i loro esiti, saranno utilizzate apposite “audit
chart”, di semplice uso, contenenti criteri, indicatori e
standard di struttura, processo ed esito.
Tali indicatori vanno concordati e costruiti tra i MMG e i medici
delle strutture aziendali.
I gruppi e le associazioni s’impegnano a sperimentare e strutturare
almeno un programma ambulatoriale per anno, secondo un numero definito
di sedute ambulatoriali, portando progressivamente a regime negli
anni tale modalità di assistenza dei malati cronici.
I MMG delle associazioni debbono frequentare obbligatoriamente corsi
di formazione per ciascuna area tematica, tenuti da specialisti
e MMG esperti, programmati e realizzati a livello regionale.
E' previsto un sistema regionale di accreditamento all’eccellenza
dei gruppi associati che gestiscono ambulatori per patologia.
CAPO II
PRINCIPI GENERALI D’APPLICAZIONE
1. Graduatoria unica regionale (art.2, c.1)
La Regione del Veneto individua, sentito il Coordinamento
dei Direttori Generali delle Aziende Socio Sanitarie ed Ospedaliere,
l’Azienda U.L.S.S. cui affidare il compito di predisporre
per conto della Regione la graduatoria in oggetto.
2. Definizione della percentuale di riserva
(art.3, c.6)
Per l’assegnazione a tempo indeterminato degli incarichi vacanti
di assistenza primaria e di continuità assistenziale relativi
all’anno 2001, la Regione, fatto salvo il disposto di cui
all’art.20, comma 4, lettera a), e dell’art.49, comma
2, lettera a), riserva nel proprio ambito:
a – una percentuale pari al 67% a favore dei medici in possesso
dell’attestato di formazione in medicina generale di cui all’art.1,
comma 2, e all’art.2, comma 2, del decreto legislativo n.256/91
e delle norme corrispondenti di cui al decreto legislativo n.368/99;
b – una percentuale pari al 33% a favore dei medici in possesso
di titolo equipollente, in corrispondenza alla percentuale di cui
alla lettera a).
3. Indennità per la partecipazione
ai Comitati ex artt.11 e 12. (art.9, c.1 e 6)
Per la partecipazione alle riunioni dei comitati ex
artt.11 e 12 dell’A.C.N., compreso il tempo occorrente per
il viaggio, è prevista una indennità onnicomprensiva
di lire 300.000, corrisposta direttamente al medico membro dei suddetti
organismi da parte della Azienda di iscrizione del medico stesso,
sotto la voce “rimborsi sostituzioni sindacali”.
Il riconoscimento economico di cui sopra si estende, secondo le
modalità e la misura attualmente previste per il Comitato
consultivo zonale ex art.11 del D.P.R. n.271/2000, anche al segretario
dei Comitati ex artt.11 e 12 del D.P.R. n.270/2000, nel caso le
riunioni si svolgano fuori dell’orario di servizio e se non
in contrasto con le norme vigenti dell’ente di appartenenza.
La presente disposizione si applica al Comitato Regionale e ai Comitati
Aziendali, costituiti rispettivamente ex artt.12 e 11 del D.P.R.
n.270/2000, dalla data di insediamento degli stessi.
Al di fuori dei casi sopra elencati, il compenso orario per le attività
previste dall’art.9, comma 6, è di lire 45.000.
4. La formazione (art.8)
In attesa di dare attuazione alle disposizioni dell’art.16
– bis del decreto legislativo n.229/1999, si confermano i
compiti assegnati alla “Commissione aggiornamento obbligatorio
e facoltativo – Formazione permanente” istituita con
DGR. n.4550 del 16 dicembre 1997, e il modello organizzativo denominato
“Sistema Organizzato di Formazione” di cui alla DGR.
n.2632 del 27 luglio 1999.
5. Esercizio del diritto di sciopero - Prestazioni
indispensabili (art.17, commi 1 e 9)
I medici che aderiscono allo sciopero in forma diretta
garantiscono le prestazioni di cui al comma 1 dell’art.17.
Il compenso spettante corrisponde al 50% degli emolumenti.
Mediante accordi integrativi aziendali, le Aziende stabiliscono,
relativamente agli addetti della continuità assistenziale
e dell’emergenza sanitaria, i criteri per la determinazione
di contingenti di personale medico da esonerare dalla partecipazione
a eventuali scioperi di categoria al fine di garantire la continuità
delle prestazioni di cui al comma 1 dell’art.17 dell’A.C.N.,
nonché per la loro distribuzione territoriale.
6. Sostituzioni (art.23, comma 3, secondo
periodo)
Nei casi previsti in cui l’Azienda corrisponda
i compensi direttamente al sostituto, corrisponde allo stesso gli
emolumenti previsti dall’allegato C. Le altre voci vengono
corrisposte al medico sostituito. Nelle sostituzioni di lunga durata
(oltre il terzo mese) non si applica la percentuale di variazione
stagionale.
CAPO III
L’ASSISTENZA PRIMARIA
1. Ambiti territoriali ai fini della copertura
di zone carenti (art.19, c.3)
Ferma restando l’articolazione territoriale
delle UU.LL.SS.SS. in distretti socio sanitari, quali centri di
riferimento per l’accesso a tutti i servizi dell’azienda,
i parametri per la definizione degli ambiti territoriali ai fini
della copertura delle zone carenti, sono i seguenti, fatte salve
particolari condizioni documentate dalle singole Aziende previo
parere obbligatorio dei Comitati aziendali:
a) l’ambito territoriale coincide di regola
con il territorio del Comune, avente orientativamente una popolazione
residente pari a 10.000 abitanti;
b) qualora il Comune abbia una popolazione residente inferiore a
10.000 abitanti, l’ambito territoriale è costituito
da più Comuni limitrofi, comprendenti orientativamente una
popolazione complessiva di 10.000 abitanti. L’aggregazione
dei Comuni deve avvenire comunque in ambito distrettuale;
c) qualora il territorio di un Comune sia suddiviso in più
distretti, eventualmente aggreganti altri Comuni limitrofi, il calcolo
del rapporto ottimale, ai fini dell’individuazione delle zone
carenti, è riferito alla popolazione residente nel distretto.
Gli ambiti territoriali sono individuati con apposito
provvedimento deliberativo delle UU.LL.SS.SS., previo parere obbligatorio
dei Comitati aziendali.
Qualora si accertino applicazioni difformi, le parti si impegnano
ad una verifica appropriata per una corretta realizzazione dei criteri
indicati.
La scelta del medico di medicina generale ha luogo nell’ambito
territoriale come definito dal primo capoverso del presente paragrafo,
fatto salvo quanto stabilito all’art.19 comma 8° del D.P.R.
270/2000.
In sede di pubblicazione delle zone carenti, a norma dell’art.20,
commi 2 e 3, l’U.L.S.S. può individuare, nell’ambito
territoriale, il Comune o la zona di ubicazione dello studio medico,
indicando espressamente, previo parere favorevole del Comitato aziendale,
il vincolo all’apertura e alla permanenza dello studio in
detta zona per almeno tre anni. Tale vincolo comporta, per il medico,
l’impossibilità di spostare lo studio principale in
altri Comuni dello stesso ambito territoriale per almeno tre anni.
Al verificarsi di nuove zone carenti nello stesso ambito territoriale
l’U.L.S.S., prima di procedere alla pubblicazione delle stesse,
interpella i medici già inseriti, da almeno tre anni, nelle
zone “vincolate”, secondo l’anzianità di
iscrizione nello stesso elenco e, in subordine, secondo l’anzianità
complessiva di convenzione, al fine di consentire loro lo spostamento
dello studio nell’ambito territoriale; in caso di accettazione
l’U.L.S.S. pubblica la zona “vincolata”, così
resasi carente, ove sarà assicurata l’assistenza ambulatoriale
a cura di un nuovo medico neo inserito.
I medici inseriti in zone “vincolate” possono comunque
partecipare per graduatoria, anche prima che siano trascorsi i tre
anni di permanenza nelle zone stesse, alla procedura di assegnazione
di zone carenti nello stesso ambito territoriale ove sono già
iscritti o in altri ambiti territoriali.
Al fine di favorire l’inserimento stabile dei medici in piccoli
Comuni o in zone disagiate di Comuni più ampi, l’U.L.S.S.
può autorizzare l’utilizzazione di ambulatori pubblici
ponendo a carico del medico gli oneri di gestione relativi alla
sua attività. Tale individuazione potrà essere modificata,
previo parere del Comitato aziendale, qualora si accertino, in fase
di inserimento del medico o del pediatra, condizioni particolari
limitative per il medico o per il servizio agli assistiti, ovvero
la mancanza assoluta di immobili, anche tra le strutture pubbliche,
atti ad ospitare lo studio privato del convenzionato.
All’interno dell’ambito territoriale costituito in base
ai parametri di cui sopra, il medico di medicina generale, fatta
salva l’ipotesi prevista dall’art.20, commi 2 e 3 del
D.P.R. n.270/2000, può aprire lo studio medico in qualsiasi
Comune o zona dell’ambito territoriale stesso, dandone preventivamente
comunicazione all’Azienda.
Nell’ambito territoriale, come costituito in base ai parametri
di cui sopra, è consentita l’apertura di altro studio
professionale. Nel caso di un Comune suddiviso in più ambiti
il medico di medicina generale può aprire un altro studio
appartenente al territorio dello stesso Comune. In questo caso deve
sempre mantenere l’apertura del primo studio.
Tale facoltà non esime dall’obbligo di mantenere l’apertura
del primo studio quando esso serva una zona disagiata, di cui all’art.45,
C2, 2° punto, D.P.R. n. 270/2000.
Le parti concordano che il punteggio per la residenza ex art.20
comma 7° lett. b) è attribuibile ai soli residenti degli
ambiti territoriali di cui al primo capoverso lettere a), b), c).
Per gli aspetti di cui sopra, eventuali soluzioni per ipotesi particolari
possono essere determinate dall’U.L.S.S. con il parere obbligatorio
del Comitato aziendale.
2. Procedura di individuazione degli aventi
diritto alle zone carenti di medicina generale (art.20, c.15)
La Regione del Veneto, con DGR. n.398 del 1° marzo
2001, ha affidato all’Azienda U.L.S.S. n.6 il compito di espletare,
per conto della Regione, il procedimento relativo al conferimento
degli incarichi in oggetto. Tale scelta viene confermata, con la
possibilità di individuare un’unica Azienda cui assegnare
anche quanto previsto sopra al Capo II con riferimento all’art.2,
comma 1, dell’A.C.N.
Al fine di stabilire l’indirizzo regionale per l’attuazione
delle disposizioni di cui al comma 15 dell’art.19, viene costituito
un apposito gruppo di lavoro composto da esperti della Regione e
delle OO.SS.
3. Revoche d’ufficio (art.28, c.4)
In caso di trasferimento dell’assistibile nell’ambito
della stessa U.L.S.S., l’Azienda ne dà immediata comunicazione
al medico e l’assistibile viene informato che per la continuità
dell’assistenza presso il suo medico di fiducia deve richiedere
a quest’ultimo l’autorizzazione. In caso di nuova scelta,
la revoca, agli effetti economici, decorre dalla data della nuova
scelta.
Si precisa che per quanto attiene alla fattispecie di cui al comma
1 dell’art.28 dell’Accordo reso esecutivo con D.P.R.
270/2000 gli effetti derivano dal momento in cui cessa il motivo
della sospensione.
Per il temporaneo trasferimento all’estero, la sospensione
coincide con il periodo di permanenza richiesto dal cittadino, scaduto
il quale questi viene automaticamente attribuito al medico titolare.
La riattribuzione delle scelte dei cittadini, temporaneamente sospesi
dagli elenchi ai sensi del comma 1 dell’art.28 (militari e
categorie assimilate), è effettuata con decorrenza dalla
data di cessazione della causa di sospensione. Il medico è
tenuto, comunque, all’assistenza del cittadino a decorrere
dalla data di cessazione dell’evento che ha determinato la
sospensione.
Si richiama, per particolare attenzione, quanto previsto dal comma
4° dell’art.28 dell’Accordo reso esecutivo con D.P.R.
n.270/2000. Nonché il disposto della D.G.R. n.3244 del 6.10.2000.
In ordine alle modalità di assistenza agli extra comunitari
del MMG, le parti concordano di attivare un apposito gruppo di lavoro
regionale per esaminare le problematiche connesse.
4. Accessibilità in ospedale (art.35)
Il medico ospedaliero e il medico di medicina generale
esercitano su base reciproca il diritto dovere di consultazione
e in tale ambito è da ritenersi ineludibile quanto segue:
a) nei casi in cui il MMG disponga il ricovero o proponga una nuova
ospedalizzazione, deve sempre tempestivamente ed esaurientemente
compilare la scheda di accesso in ospedale ex art.37 del D.P.R.
n.270/2000, da inserire nella cartella clinica.
b) Il medico ospedaliero all’atto della dimissione del paziente
deve fornire al MMG un estratto dell’iter diagnostico e terapeutico
a cui si è dato corso durante il ricovero con gli ulteriori
consigli diagnostici e terapeutici.
c) La richiesta di prestazione ambulatoriale deve essere corredata
di circostanziato quesito clinico e di qualsiasi elemento utile
a che l’accertamento sia più mirato possibile.
d) La prestazione ambulatoriale effettuata deve essere corredata
da puntuale referto con tutti gli elementi utili al MMG per le ulteriori
iniziative relative al caso.
e) Il medico ospedaliero e il MMG sono tenuti ad un consulto reciproco
relativamente ai pazienti del sanitario che accede all’ospedale,
mettendo a disposizione anche la cartella clinica secondo criteri
da concordare con la Direzione sanitaria.
Le Aziende garantiscono canali di comunicazione privilegiata
e la conseguente accessibilità alle strutture. La Regione
verifica il livello di attuazione della presente disposizione.
5. Le forme associative (art.40)
L’articolo in oggetto disciplina le attività
dei medici di medicina generale nell’ambito delle forme associative
previste dall’A.C.N.
L’associazionismo nasce soprattutto dall’esigenza:
- di soddisfare tempestivamente anche in fasce orarie diverse da
quelle dedicate da ciascun medico all’attività ambulatoriale
bisogni assistenziali non differibili, causa di accessi ospedalieri
e ricoveri impropri;
- di migliorare l’assistenza e, nel contempo, elevare il livello
delle prestazioni, coordinando l’orario di apertura degli
ambulatori;
- di permettere l’uso comune di strumenti e di apparecchiature;
- di aumentare la possibilità di partecipare ad attività
di formazione.
Ciascun medico presta la propria opera, secondo le
modalità della forma associativa cui appartiene, anche per
gli assistiti degli altri componenti dell’associazione e di
ogni prestazione viene informato il collega titolare della scelta.
Deve essere garantita ai cittadini la conoscenza della accessibilità,
con regole e limiti, a ciascun medico dell’associazione.
Le lettere a) e d) del secondo comma dell’articolo 40 sono
da considerare di carattere programmatorio e:
- individuano nel medico di medicina generale l’interfaccia
tra sistema sanitario regionale e cittadino;
- implicano il coordinamento funzionale del medico di medicina generale
con i servizi e le attività del distretto;
- indicano le associazioni quali costituenti l’organizzazione
delle équipe territoriali, pur non esaurendosi in queste.
Le lettere e), f) e g) del secondo comma dell’articolo
40 indicano obiettivi e modalità operative che rientrano
nel percorso di qualità e di accreditamento, e che potranno
riguardare la definizione della "Carta dei Servizi del Medico
di Medicina Generale".
Le lettere b) e c) del secondo comma dell’articolo 40 indicano
obiettivi e modalità operative che sono da concordarsi con
le singole Aziende sanitarie secondo gli obiettivi specificati negli
atti regionali e aziendali di programmazione.
Il comma 4, lettera c), che estende ai medici di continuità
assistenziale ed ai medici pediatri di libera scelta la partecipazione
alle forme associative della medicina generale, è ritenuto
di valore strategico ben maggiore della letterale formulazione esortativa.
Infatti parlare di team delle cure primarie significa coinvolgere
professionalità diverse dal medico di medicina generale,
quali medici di continuità assistenziale, medici pediatri
di libera scelta, medici specialisti, infermieri del territorio,
terapisti della riabilitazione e personale di studio.
Al fine di garantire una maggiore disponibilità del servizio
di assistenza primaria con una pronta e continua risposta ai bisogni
del cittadino e con l’obiettivo di rafforzare la rete territoriale
dei servizi distrettuali, viene consentito l’utilizzo del
medico di continuità assistenziale nell’ambito delle
forme associative, con modalità organizzative definite dall’associazione
ed approvate dall’Azienda. Il medico della continuità
assistenziale può essere integrato nell’ADI secondo
modalità organizzative definite dall’Azienda d’intesa
con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello
aziendale.
E’ auspicabile siano messi in atto meccanismi atti a favorire
una progressiva integrazione di queste figure in un team delle cure
primarie in grado di fornire, in autonomia, un approccio multidisciplinare
ai bisogni espressi dai cittadini.
Sono consentite forme associative miste, contenenti più tipologie
di associazione, come previste dal comma 6 dell’articolo 40,
con un numero massimo di dieci aderenti, proposte dai medici interessati
ed autorizzate dall’Azienda U.L.S.S.
Altre forme di integrazione possono essere previste dall’accordo
che costituisce la forma associativa, liberamente concordato tra
i medici. L’accordo offre la possibilità di garantire
forme di presa in carico strutturate per problemi, per gruppi target,
per forme di assistenza integrata, ecc. nell’ambito di progetti
aziendali che prevedano la budgettizzazione della gestione, a livello
territoriale, di casi complessi.
La prestazione sarà liquidata al medico che concretamente
la esegue, anche qualora l’associazione sfrutti l’opportunità
di strutturare momenti diagnostici, terapeutici, di presa in carico
in cui uno o pochi medici mettano le proprie competenze specifiche
a favore di tutti i cittadini assistiti dai medici associati.
Qui di seguito vengono indicati i requisiti di qualità
previsti per le forme associative, da definire in sede aziendale
mediante accordi con le OO.SS.
L’attività ambulatoriale di ciascun medico
è erogata per cinque giorni la settimana. La riduzione a
quattro giorni la settimana per impegni previsti dall’A.C.N.
(consulti con gli specialisti, accessi ai luoghi di ricovero, assistenza
a pazienti non ambulabili, partecipazione ad incontri o convegni
formativi) deve rientrare in una precisa programmazione, distinta
dalle assenze per ferie e per motivazioni personali.
La riduzione deve essere programmata per tempo e tendenzialmente
essere limitata alle giornate in cui il medico riceve su appuntamento.
Gli altri medici dell’associazione, il cui reperimento da
parte del cittadino andrà facilitato con chiare comunicazioni,
saranno disponibili a svolgere nei propri orari e studi l’attività
ambulatoriale, in favore degli assistiti del medico assente, così
come l’attività domiciliare, sulla base di quanto previsto
dall’A.C.N.
Si ritiene strategica l’incentivazione, come idoneo mezzo
di recepimento delle chiamate, del numero di telefono unico di ciascuna
associazione (trasferimento di chiamata su telefonini).
Le fasce orarie di riferimento per il coordinamento delle aperture
degli ambulatori dei medici associati, per garantire la complessiva
disponibilità di accesso di sei ore giornaliere, si intendono
fissate, per la mattina, dalle otto alle tredici e, per il pomeriggio,
dalle tredici alle diciannove, con un minimo di due ore per fascia.
Per la congruità della attività ambulatoriale di ciascun
medico, si prevede l’apertura settimanale dello studio per
almeno un’ora ogni cento assistiti, su cinque giorni settimanali,
con minimo due aperture pomeridiane.
Qualora un solo medico garantisca, in una particolare giornata,
l’apertura pomeridiana, è dovere e responsabilità
dei medici dell’associazione garantirne sempre e comunque
la sostituzione, per un minimo di due ore.
Gli orari degli ambulatori di tutti i medici dell’associazione
sono comunicati alla Azienda U.L.S.S. ed esposti in tutti gli ambulatori
dei medici dell’associazione oltre che esplicitati nell’accordo
costitutivo dell’associazione.
Ogni variazione andrà tempestivamente comunicata agli utenti
ed all’Azienda.
Qualora un solo medico garantisca, nella giornata di sabato e nei
giorni prefestivi, la ricezione delle richieste di visite domiciliari,
i medici dell’associazione assicurano:
• sempre e comunque la sostituzione;
• la disponibilità di informazioni, mezzi e strumenti
che consentano all’assistito una tempestiva ed adeguata comunicazione
con il medico.
I medici dell’associazione garantiscono l’apertura degli
ambulatori nelle giornate prefestive.
Il coordinamento della attività di assistenza domiciliare
integrata A.D.I., in modo tale da garantire, con le stesse modalità,
la continuità di tale forma assistenziale nei periodi di
assenza di uno o più medici della associazione, è
caratteristica obbligatoria di ogni forma associativa.
Definito come l’emergenza sia problema che esula dall’assistenza
primaria, l’associazione garantisce modalità di integrazione
che consentano, di norma, la continuità assistenziale diurna
nei casi ad elevata intensità di tutela sanitaria.
I casi ad alta intensità di tutela sanitaria riguardano i
pazienti multiproblematici, non autosufficienti nelle attività
di vita quotidiana, i malati in condizione di criticità,
per i quali è necessario prevenire ricoveri impropri e/o
favorire le dimissioni precoci e protette dall’ospedale e
assistiti in regime di Assistenza Domiciliare Integrata.
In ogni ambito territoriale di scelta deve essere garantita la libera
scelta del cittadino tra almeno due gruppi di medici in associazione
o medici singoli con capienza.
Eventuali problemi che l’applicazione di questo principio
dovesse causare in particolari ambiti territoriali di scelta, saranno
oggetto di valutazione da parte del Comitato aziendale e di decisioni
da parte dell’Azienda U.L.S.S.
In questi casi è facoltà dell’Azienda, per rendere
compatibili la libera scelta del cittadino e la volontà di
associarsi dei medici, derogare, sentito il Comitato aziendale,
ai requisiti minimi previsti dall’articolo 40, eventualmente
estendendo singole forme associative su più ambiti limitrofi.
Si prevedere che la verifica degli obiettivi raggiunti e la valutazione
di coerenza dell’attività della forma associativa,
con gli obiettivi della programmazione distrettuale, debba, ad un
livello minimo, sostanziarsi in almeno tre sedute di confronto tra
pari per ciascuna delle due linee guida che, ciascun anno, i medici
dell’associazione scelgono, come riferimento del proprio gruppo,
all’interno delle problematiche rilevanti per la medicina
generale individuate dall’Azienda.
Le linee guida sono occasione di interlocuzione e di confronto tra
colleghi e tra medici di medicina generale e distretto, non strumento
di verifica.
Sarà cura del distretto fornire ogni elemento informativo
utile alla discussione.
Le linee guida, così come rielaborate da ciascuna associazione
in base alle proprie convinzioni professionali ed ad opportunità
e vincoli operativi, in cui ciascuno si trova ad operare, saranno
messe a disposizione, tramite il Distretto, di tutti i Medici di
Medicina Generale al fine di capitalizzare know how e non disperdere
esperienze.
L’utilizzo di linee guida è propedeutico alla messa
in campo di percorsi diagnostico-terapeutici integrati per la presa
in carico del malato cronico ed alla definizione di obiettivi di
pianificazione, programmazione e controllo gestionale, oggetto di
specifica contrattazione aziendale.
Il delegato dell’associazione riveste un ruolo di referente
e svolge funzioni di raccordo funzionale, professionale, di rappresentanza
organizzativa e deontologica nei confronti dell’Azienda e
dell’Ordine dei Medici.
Per gli aspetti professionali è utile che ciascuna associazione
articoli la propria rappresentanza, per partecipare ad iniziative
di miglioramento della qualità a livello distrettuale, su
più persone, affinché i portavoce di ciascuna équipe
possano formare gruppi di lavoro a livello distrettuale per tema
(rapporti con l’ospedale, diagnostica e specialistica, assistenza
primaria e servizi U.L.S.S., assistenza intensiva sul territorio,
assistenza farmaceutica, informazione ed informatizzazione, aggiornamento
e comunicazione, ecc.).
L’informatizzazione dell’associazione è finalizzata
anche ad assicurare lo scambio dei dati tra medici e Azienda, oltre
al collegamento con il CUP. A tale proposito, le Parti si impegnano
a costituire un apposito gruppo tecnico di lavoro per individuare
le principali problematiche connesse con l’informatizzazione
degli studi professionali e la gestione delle relative banche dati.
Nel frattempo, eventuali controversie in materia verranno sottoposte
al Comitato regionale.
E’ consentito l’utilizzo in comune, da parte dei componenti
l’associazione e secondo accordi interni, di personale di
segreteria e infermieristico.
Le forme associative aderiscono a specifiche progettualità,
fermo restando il pagamento di attività professionali aggiuntive
alle previsioni dell’A.C.N.
L’associazione in medicina di gruppo deve essere in grado
di assicurare le seguenti prestazioni:
- A.D.I., compresa: assistenza domiciliare ai malati terminali e
trattamenti palliativi per pazienti oncologici;
- prenotazione attraverso il CUP;
- partecipazione a sperimentazioni gestionali aziendali;
- redazioni statistiche relative ai dati registrati di tipo epidemiologico;
- redazione di statistiche delle prescrizioni farmaceutiche;
- redazioni statistiche delle richieste di esami;
- prestazioni ambulatoriali di primo intervento e di medicazione
allo scopo di contenere il ricorso improprio al pronto soccorso.
Le associazioni possono essere individuate, in accordo
con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative a livello
aziendale, quali soggetti qualificati a proporre e promuovere iniziative
e progetti assistenziali da sottoporre alla contrattazione, come
Centri di responsabilità territoriale cui far afferire specifici
obiettivi del budget di distretto, governato dal Direttore di Distretto,
gestore strategico cui fa capo la responsabilità economica
e istituzionale.
Ciascuna associazione è tenuta a redigere una carta dei servizi
delle prestazioni rese, da consegnare a tutti gli assistiti secondo
un modello concordato.
L’accordo costitutivo della forma associativa deve avere congrua
evidenza presso gli assistiti, a cura del medico e, a cura dell’Azienda,
nelle sedi e nelle procedure di scelta/revoca.
6. Zone disagiate o disagiatissime (art.45,
C2, p.2)
Le zone disagiate o disagiatissime a popolazione sparsa
comprese le piccole isole vengono individuate dalle Aziende sentito
il Comitato aziendale ex art.11 D.P.R. 270/2000. Le zone così
individuate sono dichiarate disagiate o disagiatissime dalla Regione.
Le zone disagiate e disagiatissime vengono individuate dalle Aziende
sulla base di una valutazione complessiva fondata sui seguenti criteri:
• alto rapporto superficie del territorio/popolazione (popolazione
sparsa, spopolamento);
• condizioni di viabilità e percorribilità delle
strade o delle comunicazioni lagunari (caratteristiche morfologiche
del territorio con una secolare marginalizzazione dell’area)
e presenza di strutture ospedaliere;
• condizioni oro-geografiche e ambientali.
Per lo svolgimento di attività nelle zone individuate
come disagiate o disagiatissime a popolazione sparsa, comprese le
piccole isole, ai sensi dell’art.45, C2, p.2 del D.P.R. 270/2000
ai compensi dei MMG va corrisposto un compenso aggiuntivo forfetario
annuo secondo quanto segue:
• zone dichiarate disagiate: compenso aggiuntivo annuo divisibile
in dodicesimi pari a lire 12.000 per assistito in carico, residente
o domiciliato nella zona stessa;
• zone dichiarate disagiatissime: al compenso come sopra determinato
viene aggiunta una quota forfetaria annua di lire 15.000.000 divisibile
in dodicesimi.
Per le zone di cui sopra dichiarate dalla Regione,
il tetto delle P.P.I.P. può essere elevato in accordo con
l’Azienda anche con diverso tariffario.
7. Assistenza Domiciliare Integrata
Con la DGR n.5273/98 – “Linee guida sull’attivazione
delle varie forme di ADI con particolare riferimento all’ADI
ex allegato “H” del D.P.R. n.484/96 e art.32, punto
2, lettera a), del D.P.R. n.613/96: ADIMED e relative previsioni
di fabbisogno assistenziale.” – la Giunta regionale
ha adottato un provvedimento di riordino generale in materia di
assistenza domiciliare, procedendo a classificare le diverse tipologie
di assistenza domiciliare sulla base degli elementi caratterizzanti
ciascuna tipologia in termini di organizzazione d’intervento
nonché di prestazioni assistenziali alle stesse collegate
prevedendo per ogni tipologia di assistenza domiciliare, calcolato
il relativo fabbisogno regionale, specifici obiettivi di copertura
assistenziale da monitorarsi nel tempo.
Il provvedimento sopracitato ha individuato sei diverse forme di
assistenza erogabile a domicilio, di cui cinque in cui risulta essere
fondante l’elemento integrazione che può realizzarsi
attraverso due modalità:
- multidisciplinare tra sanitario e sociale;
- multiprofessionale tra professionalità sanitarie diverse.
Per ragioni di opportunità terminologica a valenza regionale,
ognuna delle forme di assistenza domiciliare dove si prevede si
possa realizzare l’integrazione nella connotazione sopra riportata,
è stata classificata in profili; nello specifico sono stati
previsti i seguenti cinque profili:
- ADI profilo A – Assistenza domiciliare riabilitativa eventualmente
integrata con intervento sociale;
- ADI profilo B – Assistenza domiciliare infermieristica eventualmente
integrata con intervento sociale;
- ADI profilo C – Assistenza programmata eventualmente integrata
con intervento sociale;
- ADI profilo D – Assistenza domiciliare integrata ex D.P.R.
n.484/96 e D.P.R. n.613/96 e ex DRG n.2996/97 – ADIMED;
- ADI profilo E – Assistenza ospedaliera a domicilio e riabilitazione
intensiva domiciliare - ADI-HR.
Per “assistenza domiciliare integrata”
s’intende l’effettuazione al domicilio del paziente
di prestazioni sanitarie e prestazioni socio assistenziali, coordinate
tra di loro in un programma personalizzato di assistenza. Più
specificatamente l’assistenza domiciliare integrata è
svolta assicurando al paziente le prestazioni sanitarie:
• di medicina generale;
• di medicina specialistica;
• infermieristiche e di riabilitazione.
Le prestazioni sanitarie (effettuate da medici dipendenti, convenzionati
ed altri operatori sanitari) sono quelle previste dalla normativa
di settore, contratti di lavoro, convenzioni e nomenclatori tariffari.
Le altre prestazioni di natura socio assistenziale sono assicurate
dalle amministrazioni comunali, dal volontariato, dagli obiettori
di coscienza, da altri operatori secondo intese da assumere con
le competenti Istituzioni, tenuto conto del Piano di zona in ambito
distrettuale.
1. Assistenza Domiciliare Integrata (artt.32
e 39 e Allegato “H” del D.P.R. n.270/2000 – ADI
profilo D (ADIMED) ex DGR n.5273/98).
1) Definizione
L’assistenza domiciliare integrata è uno strumento
operativo per il mantenimento a domicilio di quelle situazioni a
rischio che portano al ricovero ed alla diminuzione della qualità
di vita della persona anziana o disabile.
2) Principi organizzativi
L’ADIMED è inclusa nel livello di assistenza
sanitaria di base e viene erogata dal distretto socio sanitario
dell’U.L.S.S.
L’ADIMED è alternativa e sostitutiva rispetto all’assistenza
sanitaria prestata in regime di ricovero ordinario o equivalente
all’assistenza sanitaria prestata in ambito residenziale a
carico del S.S.S.R. ai sensi della DGR n.751/2000.
L’ADIMED sottende la presa in carico globale e continuativa
da parte del distretto (soggetto erogatore), dei bisogni della persona
e della famiglia, con l’effettiva attivazione di soggetti
appartenenti alla rete dei servizi, in grado di soddisfarli. Ne
deriva che le prestazioni sanitarie di tipo specialistico, diagnostico,
terapeutico saranno garantite dal distretto direttamente al domicilio
del paziente od attraverso l’attivazione di corsie preferenziali
presso le strutture dell’U.L.S.S.
L’ADIMED può essere attivata solamente quando l’abitazione
dell’assistito possiede i requisiti minimi igienici e strutturali
compatibili con l’assistenza a domicilio e solamente quando
i familiari si impegnino a garantire l’assistenza necessaria
per la parte della giornata non coperta dalla rete assistenziale
formale ed informale.
3) Destinatari
Salva diversa determinazione concordata tra il medico
responsabile dell’attività sanitaria a livello distrettuale
ed il medico di medicina generale in relazione alla situazione socio
ambientale e al quadro clinico, possono essere eleggibili per l’ADIMED,
i soggetti che versano nelle seguenti forme morbose o disabilitanti:
• patologie e pluripatologie cronico degenerative che determinano
limitazione dell’autonomia;
• patologie acute temporaneamente invalidanti;
• pazienti in dimissione protetta, secondo relazione clinica,
da reparti ospedalieri;
• patologie che richiedono per la sopravvivenza la nutrizione
artificiale;
• patologie oncologiche in fase avanzata;
• malati di AIDS e patologie correlate in fase avanzata.
4) Procedure di attivazione dell’ADIMED
L’ingresso del paziente in ADIMED, quale tipologia
di intervento sanitario/assistenziale, parte integrante della rete
dei servizi di cui ogni singola U.L.S.S. si deve dotare, ai fini
di costituire una efficace e corretta tutela nei confronti dei soggetti
sopra elencati, deve essere connotato dalle seguenti caratteristiche:
- semplicità delle procedure;
- celerità, continuità e trasparenza delle cure;
- fornitura tempestiva dei supporti necessari all’assistenza
(farmaci, ausili, presidi, attrezzature, ecc.).
Il servizio di ADIMED viene iniziato a seguito di
segnalazione al Direttore di distretto competente, da parte dei
seguenti soggetti:
• medico di medicina generale;
• servizi sociali;
• familiari del paziente;
• responsabile del reparto ospedaliero in previsione di dimissione
protetta;
• specialista ambulatoriale interno.
Ciò premesso l’accesso alle prestazioni
di assistenza domiciliare integrata deve avvenire attraverso l’Unità
valutativa multidimensionale distrettuale (U.V.M.D.), la quale ordinariamente
attiva e definisce il singolo programma di intervento assistenziale
da prestare a domicilio del paziente.
Composizione dell’Unità valutativa multidimensionale
distrettuale (U.V.M.D.)
L’Unità valutativa multidimensionale
distrettuale deve essere composta almeno dal Direttore di distretto
o un suo delegato competente per l’assistenza domiciliare,
un infermiere, un assistente sociale e dal MMG, che assiste il paziente.
Il MMG partecipa alla prima valutazione dell’Unità
valutativa multidimensionale distrettuale e alle successive riunioni
adeguatamente motivate che interessano il proprio assistito, per
il quale dovrà rappresentare, utilizzando la modulistica
in uso, la relativa condizione sanitaria.
Compiti dell’Unità valutativa
multidimensionale distrettuale
• Valutare in modo interdisciplinare il paziente
in ospedale, in caso di dimissioni protette, e/o a domicilio del
paziente;
• pianificare e condurre in modo unitario i servizi e le prestazioni
ritenute necessari, con particolare riferimento alle cure sanitarie
domiciliari. Detta unità deve potersi avvalere di consulenze
di secondo livello.
5) Compiti del MMG in ordine alla richiesta
e all’esercizio dell’assistenza domiciliare integrata
a) modalità istruttorie
Il MMG, che ha in cura l’assistito, prende contatto
con il Direttore di distretto o un suo delegato, presentando la
richiesta di attivare l’ADIMED per il suo assistito. Alla
domanda (scritta) trasmessa anche via fax o via modem, il MMG deve
allegare la valutazione sanitaria del proprio assistito compilando,
per la parte di propria competenza, la modulistica in uso, nonché,
se l’urgenza clinica lo comporta, provvedere a richiedere
l’attivazione immediata degli interventi/prestazioni a domicilio
del paziente, anche prima della definizione del piano operativo
personalizzato da parte dell’Unità valutativa multidimensionale
distrettuale;
- il Direttore di distretto, protocollata la richiesta,
si attiva per gli accertamenti obiettivi di sua competenza da prestare
al domicilio del paziente, richiedendo ove necessario, un sopralluogo
dell’assistente sociale del Comune, che ha il compito, nell’ambito
delle sue generali funzioni, di accertare la disponibilità
dei familiari a collaborare nell’espletamento dell’attività
di ADIMED o alternativamente a ricercare altre forme di intervento
assistenziale (es. volontariato; vicini; ecc.).
Infine il responsabile organizza l’attività
dell’U.V.M.D.;
- la U.V.M.D. valuta l’applicabilità
dell’ADIMED al caso segnalato, formulando il programma individualizzato
di assistenza socio sanitaria avendo acquisito il consenso informato
dell’assistito o dei suoi familiari e avendo individuato un
familiare di riferimento (in caso negativo propone misure alternative).
Il programma deve contenere l’indicazione del responsabile
gestionale del caso che garantisce la realizzazione coordinata degli
interventi indicati dal programma di interventi e del responsabile
clinico che è il MMG, il quale conserva la responsabilità
unica e complessiva del paziente;
- qualora il programma individualizzato di assistenza
socio sanitario necessiti di variazioni relativamente al numero
degli accessi o ad altre modalità di intervento assistenziale,
deve essere sottoposto al controllo dell’U.V.M.D.
Il programma di ADIMED assoggettabile a verifiche periodiche, deve
avere un inizio ed una conclusione con idonea valutazione da parte
dell’U.V.M.D.
b) Responsabilità del MMG
Il MMG esplica nei confronti dell’assistito
a domicilio i compiti di cura, prevenzione e riabilitazione ed effettua
le prestazioni previste nella convenzione ed ogni altra prestazione
di competenza del MMG.
Il MMG assume, oltre i compiti di diagnosi e cura, prevenzione e
riabilitazione, anche compiti di coordinamento funzionale (sanitario)
del personale infermieristico, tecnico e di assistenza nell’ambito
e nel rispetto del programma tecnico riabilitativo elaborato dall’Unità
valutativa multidimensionale distrettuale. Questo comporta la piena
integrazione fra medici, personale non medico e l’organizzazione
dei servizi assistenziali del distretto.
Il MMG garantisce adeguata informazione ai medici di continuità
assistenziale per eventuali necessità che dovessero insorgere
per i propri assistiti in regime di ADI.
c) Trattamento economico
La partecipazione alla prima riunione della U.V.M.D.
accompagnata dalla valutazione sanitaria attraverso la compilazione
della modulistica in uso (per es. SVAMA), viene retribuita con il
compenso di L.36.600, salvo altre modalità di presa in carico
definite a livello aziendale.
Per la partecipazione alle eventuali successive riunioni della U.V.M.D.,
viene parimenti corrisposto il compenso di L.36.600.
L’attività del MMG nell’ambito del programma
di assistenza domiciliare integrata è retribuita con la somma
onnicomprensiva di lire 36.600 (dal 1.1.2000) come da art.5 dell’allegato
“H” dell’A.C.N. di cui al D.P.R. 270/2000.
Per le prestazioni (assistenziali aggiuntive erogate a domicilio)
si fa riferimento all’allegato “D” dell’A.C.N.
sopracitato e alle prestazioni aggiuntive che saranno individuate
dalla Regione; le stesse non concorrono al raggiungimento del tetto
di cui al p.9.
La corresponsione del trattamento economico è subordinata
all’effettività degli accessi programmati.
In caso di aggravamento o miglioramento delle condizioni del paziente,
il numero degli accessi può variare.
In questo caso il medico di medicina generale deve tempestivamente
comunicare la variazione degli accessi la quale dovrà essere
successivamente ratificata entro 24/48 ore dal Direttore di distretto.
Qualora il medico non esegua tutti gli accessi programmati il trattamento
economico è ridotto al numero degli accessi effettuati, salvo
i provvedimenti che potranno essere adottati per la sospensione
o la risoluzione dell’assistenza.
Sarà valutata, in accordo con l’Azienda, qualsiasi
ulteriore prestazione e/o servizio svolto dai MMG in forma singola
o associata per il miglioramento dell’assistenza.
d) Modalità di pagamento
Al fine della corresponsione del trattamento economico
il MMG inoltra al distretto, entro il decimo giorno del mese successivo
all’effettuazione delle prestazioni di assistenza domiciliare
integrata, la richiesta di liquidazione contenente, in forma riepilogativa,
il cognome e il nome degli assistiti con il relativo codice sanitario,
il numero degli accessi effettuati sulla base del protocollo terapeutico.
Il numero degli accessi riportati dal medico sul riepilogo deve
trovare riscontro nella quantità degli accessi riportati
sulla scheda-diario (cartella clinica e socio sanitaria) tenuto
presso il domicilio del paziente.
Il distretto, riscontrato il numero degli accessi per i quali si
chiede la liquidazione con quello riportato nei singoli protocolli
di assistenza domiciliare integrata e verificato l’importo
liquidabile, inoltra la documentazione al competente servizio dell’azienda
per il pagamento. Il pagamento viene eseguito entro il secondo mese
successivo alla effettuazione delle prestazioni.
6) Responsabilità e ruolo delle U.L.S.S./DISTRETTO
Al fine di garantire che l’ADIMED costituisca
una reale alternativa al ricovero ospedaliero, le aziende sanitarie
garantiscono i seguenti standard:
A) l’erogazione dell’ADIMED per 365 giorni,
24 ore su 24. Ciò comporta che le Aziende definiscano degli
accordi di programma con i Comuni al fine di concordare i criteri
e le modalità di gestione dei casi che vedano la contemporanea
presenza di bisogni sanitari e socio assistenziali. Analogamente
all’interno dell’azienda dovranno essere adottati dei
protocolli che coinvolgano il distretto e l’ospedale, nei
quali si definisca in modo chiaro ed esplicito le modalità
di passaggio dal trattamento ospedaliero all’ADIMED, nonché
per converso la possibilità per i pazienti trattati in ADIMED,
di essere accolti attraverso corsie preferenziali in servizi dell’ospedale;
B) la presenza e la continuità infermieristica
e tecnico riabilitativa attraverso l’utilizzo di operatori
assegnati al territorio;
C) la fornitura di farmaci, ausili e presidi agli
aventi diritto;
D) procedure specifiche per assicurare la presenza
del medico nelle ore diurne, notturne e festive, utilizzando in
via prioritaria medici di medicina generale che partecipano all’ADIMED;
E) la consulenza specialistica;
F) un’efficace informazione ai cittadini sul
progetto assistenziale.
8. Assistenza ai malati oncologici, o affetti da malattie
inguaribili, nelle ultime fasi della vita
Una linea guida ampiamente condivisa e fatta propria
dall’OMS prevede che il 70% dei malati di tumore, nelle ultime
fasi della vita, potrebbero giovarsi di cure palliative prestate
a domicilio e morire a casa propria. La percentuale di deceduti
a domicilio nella Regione Veneto si aggira attorno al 20-30%; questo
costituisce un rilevante problema di sanità pubblica ed una
sfida, lanciata alle autorità sanitarie ed in particolare
ai medici di assistenza primaria, per un cambiamento radicale dei
processi assistenziali dei malati di tumore nelle ultime fasi della
vita.
Il primo obiettivo del progetto di miglioramento continuo del Servizio
di assistenza domiciliare integrata nella Regione Veneto deve essere
d’altra parte il coinvolgimento dei medici di medicina generale
nella progettazione e realizzazione del sistema delle cure domiciliari.
Gli obiettivi specifici sono:
1) la promozione in ogni distretto dell’assunzione dei malati
terminali in ADI da parte dei MMG e del distretto;
2) la formazione dei MMG sui temi delle cure domiciliari, ovverosia
le cure palliative, la valutazione multidimensionale, l’approccio
per obiettivi di salute, la pianificazione degli interventi, l’educazione
del malato e della famiglia;
3) la definizione con i MMG di linee guida per il trattamento dei
principali problemi dei pazienti a domicilio, a partire dalla terapia
del dolore e dei principali sintomi collaterali dei pazienti oncologici
in fase terminale.
Nell’ambito di tale progetto, ed allo scopo
di aumentare le opportunità per i cittadini affetti da malattie
inguaribili nelle ultime fasi della vita di essere assistiti a domicilio,
si ritiene opportuno riconoscere il notevole impegno che viene richiesto
ai medici di medicina generale per modificare processi assistenziali
che si sono affermati negli ultimi decenni, i quali vedono nell’ospedale
quasi l’unico livello di erogazione delle cure per i malati
complessi. Si ritiene inoltre opportuno, e coerente con i criteri
generali seguiti nel presente Accordo regionale, privilegiare un
sistema di retribuzione per progetti finalizzati al raggiungimento
di obiettivi di tutela dell’ammalato e della famiglia piuttosto
che un sistema di pagamento a prestazione.
Definizione dei pazienti destinatari dell’intervento.
Questo sistema di retribuzione del medico, che valorizza
economicamente la partecipazione ad un progetto di assistenza, è
destinato in questa prima fase ai pazienti “terminali”.
Per pazienti “terminali” si concordano le seguenti definizioni:
pazienti con malattia neoplastica, o comunque inguaribile, nelle
fasi terminali della vita (orientativamente con più di 8
giorni e meno di 90 giorni di aspettativa di vita), i quali, alla
valutazione della U.V.M.D., presentino le caratteristiche seguenti:
• un grado iniziale di disabilità (punteggio del test
di Barthel – attività di base - uguale o superiore
a 15, corrispondente ad un punteggio del test di Karnofsky uguale
o inferiore a 50%) ed inoltre
• la presenza di almeno uno dei seguenti problemi: dolore,
altri sintomi, ansia del paziente, ansia della famiglia, con un
punteggio di 3 o più (scala da uno a cinque dello STAS),
ed inoltre
• necessità, già al momento della presa in carico,
di uno o più accessi settimanali del MMG.
Compiti del MMG che si ritiene utile promuovere
e valorizzare.
Vengono qui indicati i compiti del MMG all’interno
di un progetto di assistenza dei malati terminali definito dalla
U.V.M.D., compiti che le ULSS retribuiranno in modo forfetario.
I compiti del MMG che si ritiene utile promuovere
e valorizzare, all’interno del piano personalizzato di assistenza
condiviso nella U.V.M.D., sono i seguenti:
• eseguire gli accessi domiciliari secondo i criteri previsti
nel piano di assistenza;
• curare la propria formazione sulle cure palliative e partecipare
ad almeno una iniziativa di formazione ogni due anni su questi temi;
• impegnarsi nell’applicazione delle linee guida, definite
da gruppi collaborativi costituiti dalle ULSS con i MMG, per l’assistenza
dei pazienti in ADI (la comunicazione con il malato grave e la sua
famiglia, l’educazione del malato e della famiglia, il controllo
del dolore oncologico ecc.);
• partecipare attivamente al sistema informativo ADI: partecipare
agli incontri dell’U.V.M.D. ed alla compilazione degli strumenti
valutativi in uso, alla definizione del piano assistenziale, alle
verifiche periodiche del raggiungimento degli obiettivi assistenziali
relativi al paziente ed alla famiglia programmate dalla U.V.M.D.,
trasmettere i dati richiesti dal Distretto sulle prestazioni eseguite,
sulle terapie ed accertamenti specialistici prescritti e sugli esiti
dell’assistenza (ricovero in ospedale, decesso, miglioramento
ecc.);
• fornire un’ora al giorno di reperibilità per
le comunicazioni con l’équipe di cure domiciliari,
al di fuori dell’orario di ambulatorio e del normale orario
di ricevimento delle richieste di visita domiciliare; oppure, in
alternativa, dare il numero del telefonino all’équipe
delle cure domiciliari (infermiere di riferimento), garantendo comunque
almeno un’ora di reperibilità giornaliera.
Le Aziende garantiscono il supporto ai medici di medicina generale
in termini di:
• offerta di corsi di formazione,
• miglioramento e potenziamento del servizio infermieristico
domiciliare,
• aumento della disponibilità e tempestività
di accesso a domicilio di alcuni specialisti,
• miglioramento dell’efficienza e della tempestività
della fornitura a domicilio delle protesi e degli ausili necessari.
Le Aziende favoriscono la partecipazione dei medici
di medicina generale alla costituzione delle équipe per le
cure palliative, previste dalla D.G.R. 22.09.2000, n.2989, da istituirsi
nei distretti in modo integrato con le équipe degli hospice.
Ai medici che prenderanno in carico i pazienti oncologici,
o comunque inguaribili, nelle ultime fasi della vita, con un progetto
condiviso nella U.V.M.D., alla quale parteciperà un medico
dell’équipe per le cure palliative, e che assicureranno,
oltre agli accessi ed alle attività già previste dall’A.C.N.
e dall’Accordo regionale, sia con compenso a quota fissa che
con compenso a quota variabile, anche l’effettuazione degli
ulteriori compiti sopra indicati, è prevista l’erogazione
di un compenso forfetario onnicomprensivo per giornata di assistenza
secondo il progetto condiviso nella U.V.M.D., definito dall’Azienda
con le OO.SS. maggiormente rappresentative a livello aziendale.
Monitoraggio del programma.
Nel corso della sperimentazione verranno monitorati alcuni indicatori
di processo e di risultato, che entreranno a far parte degli indicatori
seguiti dall’Osservatorio Regionale per le Cure Palliative
previsto dalla D.G.R. 2989/2000, ed in particolare:
• la durata media dei progetti di assistenza;
• la % dei progetti con durata inferiore a 8 giorni e superiore
a 90 giorni;
• il numero di giornate di ricovero dei pazienti in ADIMED
durante il periodo di assistenza domiciliare, con specificazione
delle cause e/o del medico prescrittore del ricovero;
• la percentuale di pazienti assistiti in ADIMED e deceduti
a domicilio;
• i costi per giornata di assistenza e per caso trattato;
• alcuni indici di qualità della vita dei pazienti
a domicilio e delle loro famiglie, ed in particolare almeno i primi
4 item della scala STAS (Support Team Assessment Schedule): dolore,
altri sintomi, ansia del paziente, ansia della famiglia, ed un indicatore
di soddisfazione del paziente e della famiglia eventualmente somministrati
a campione.
Al termine del primo anno di sperimentazione la Regione
valuterà i risultati ottenuti in relazione all’obiettivo
generale del progetto, di aumentare le opportunità per i
cittadini ammalati di una malattia inguaribile nelle ultime fasi
della vita di ricevere assistenza sanitaria a domicilio.
9. Assistenza programmata di ospiti non autosufficienti
in case di riposo, R.S.A. ed altre strutture protette (artt.32,
39 e 45-C2-p.1 del D.P.R. n.270/2000)
L’attività di assistenza programmata
è effettuata presso le strutture residenziali di cui alla
DGR. n.751/2000, Tab. 2 e 3 quali:
• le Case di Riposo;
• le Residenze Sanitarie Assistenziali e i nuclei di RSA in
Casa di Riposo;
• le RSA da dismissione OO.PP.;
• nonché altre strutture residenziali protette (Comunità
per soggetti AIDS, Grandi strutture ex DGR n.2537/2000, ecc.).
L’attività di assistenza programmata
riferita a tutte le strutture sopraindicate è compito del
MMG, che la effettua come competenza inscindibile dai compiti attribuitigli
dall’accordo collettivo nazionale di cui al D.P.R. n.270/2000,
per gli assistiti iscritti.
Nelle case di riposo e nelle residenze sanitarie assistenziali
l’attività è assegnata al MMG. Si può
derogare a tale indicazione, assegnando l’attività
a medici dipendenti dell’azienda U.L.S.S. territoriale, solo
in presenza di queste condizioni:
• che si tratti di medici dipendenti già operanti in
divisioni e servizi, di cui sia stata disposta dall’U.L.S.S.
la chiusura nei sei mesi precedenti all’inserimento del medico
nelle strutture di cui al 1° capoverso;
• che in relazione a quanto suindicato il predetto personale
risulti in esubero rispetto alle possibilità occupazionali
delle strutture gestite dall’azienda U.L.S.S. territoriale;
• che le strutture di cui è stata disposta la chiusura
siano di medicina interna, geriatria, lungodegenza, cardiologia
o riabilitazione;
• che l’utilizzo del personale in esubero sia consentito
per la copertura fino alla concorrenza del 50% dei posti disponibili.
Nel caso vi sia un solo posto disponibile deve essere esercitato
il diritto di assegnazione al MMG.
Nelle residenze sanitarie assistenziali e nelle altre
strutture indicate al l° capoverso della presente sezione, in
considerazione delle eventuali peculiarità delle prestazioni
erogabili, per l’esercizio dell’attività di assistenza
programmata l’azienda U.L.S.S. può incaricare medici
dipendenti come consulenti.
L’incarico per l’effettuazione dell’assistenza
programmata è attribuito al MMG, senza che si stabilisca
alcuna forma di rapporto di lavoro dipendente con l’azienda
U.L.S.S. o con la struttura ove opera il medico, trattandosi di
un rapporto di lavoro autonomo secondo i principi dell’A.C.N.
di cui al D.P.R. n.270/2000.
Le modalità di espletamento dell’incarico, che costituiscono
oggetto di apposito contratto tra il medico e l’azienda U.L.S.S.,
si riferiscono ai seguenti elementi:
• l’attività svolta all’interno della struttura
dal MMG è coordinata dal medico coordinatore nominato dall’U.L.S.S.;
• il coordinatore, sentiti i MMG che operano nella struttura,
si occupa del coordinamento sanitario del personale infermieristico
e di assistenza, nell’ambito dei programmi terapeutico-riabilitativi
concordati;
• la presenza del MMG è concordata tra il medico, la
struttura ed il coordinatore, secondo le esigenze assistenziali
dell’utenza. In caso di controversie dovrà essere investito
il Comitato aziendale di cui all’art.11 dell’A.C.N.
reso esecutivo con D.P.R. n.270/2000 che esprimerà parere
obbligatorio al direttore generale dell’U.L.S.S. per la decisione;
• nelle strutture ove operano più medici, il medico
coordinatore concorderà appropriate modalità per assicurare
la migliore continuità erogativa possibile dell’assistenza
nell’arco della giornata.
L’incarico ha la durata del presente
accordo regionale e può essere rinnovato.
L’individuazione del MMG, effettuata motivatamente
dal Direttore Generale, cui affidare l’assistenza programmata,
avviene tra medici operanti nel distretto ove si trova la struttura
(o nel Comune se questo è articolato in più distretti)
sulla base dei seguenti criteri, attraverso cui si costituisce un
elenco aggiornato annualmente ed inviato in copia al Comitato aziendale
per presa visione:
a) disponibilità del MMG su richiesta dell’azienda
U.L.S.S.;
b) esercizio esclusivo di attività convenzionata
di medicina generale disciplinata dall’accordo collettivo
nazionale di cui al D.P.R. n.270/2000, da almeno tre anni, a favore
dei propri assistiti, dichiarata dal medico che ha titolo all’indennità
di piena disponibilità.
Nella predisposizione di tale elenco si tiene conto
dei seguenti titoli da prendere in considerazione con prevalente
rilievo nella successione di seguito indicata esclusa qualsiasi
graduatoria in termini di punteggio:
• possesso di una delle seguenti specialità: geriatria,
medicina interna, cardiologia o fisiatria;
• esperienza formativa e/o professionale maturata nel campo
dell’assistenza agli anziani, residenziale o domiciliare,
ai disabili, ai malati di mente, ecc.
In caso di pari valutazione del curriculum, l’individuazione
del medico avrà luogo tenendo conto del rispettivo minor
numero di assistiti iscritti.
L’assistenza erogata ad ospiti di strutture protette semiresidenziali
(quali CEOD), se svolta dal MMG, non determina l’iscrizione
dei soggetti nell’elenco dei suoi assistiti. Tale servizio
non è cumulabile con lo stesso servizio di assistenza programmata
erogabile dal predetto o da altro medico di medicina generale presso
la residenza dell’assistito.
La ripartizione del carico di assistiti della struttura deve aver
luogo non superando, se non per il periodo minimo necessario per
l’avvicendamento, la quota di 60 unità per ciascun
medico.
Tutti gli incarichi di assistenza programmata per non autosufficienti,
già in essere a qualsiasi titolo, decadono, salvo rinnovo,
alla data di pubblicazione nel B.U.R. del presente Accordo. Nelle
more delle procedure di conferimento dei nuovi incarichi, cui le
Aziende UU.LL.SS.SS. provvedono, secondo i criteri sopra descritti,
entro 90 giorni dalla data di pubblicazione nel B.U.R. del presente
Accordo, i medici già incaricati operano fino all’individuazione
dei nuovi titolari dell’incarico.
Si richiamano, se ed in quanto compatibili, le disposizioni dettate
dalla DGR n.5953 del 6/12/1994 nonché dalla DGR n.1742 del
19/05/1998.
Le parti ritengono opportuno procedere, in tempi brevi, ad una revisione
dell’intera disciplina.
10. Indennità di collaborazione informatica
(art. 45, lett.B3)
Nell’ambito della collaborazione informatica
rientra anche l’utilizzo della posta elettronica per la comunicazione
tra i MMG e le Strutture del S.S.S.R., secondo le indicazioni definite
dall’Azienda attraverso accordi con le OO.SS. maggiormente
rappresentative a livello aziendale.
CAPO IV
LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
La Continuità Assistenziale fa parte delle
attività distrettuali e viene organizzata su base distrettuale
o sovradistrettuale.
Le seguenti azioni qualificano l’attività
del medico del Servizio di continuità assistenziale:
1. migliorare l’accessibilità degli utenti al Servizio
di continuità assistenziale e collaborare a snellire le procedure
per l’accesso a tutti i servizi dell’Azienda;
2. integrare le proprie attività con quelle del medico di
Assistenza Primaria e del Distretto, in coerenza con il Programma
delle attività territoriali, anche avvalendosi degli strumenti
di comunicazione messi a disposizione dall’Azienda (es.: linee
telefoniche e telefonia mobile);
3. condividere ed applicare la Carta del Servizio di Continuità
Assistenziale, parte di quella della Medicina Generale;
4. La Continuità Assistenziale partecipa, sulla scorta dei
progetti aziendali, alle attività di cure primarie del territorio.
Presta la sua opera anche in A.D.I., R.S.A., etc. L’attività
potrà essere svolta non solo negli orari previsti, ma anche
nei giorni feriali in accordo e integrazione con i MMG. Partecipa,
inoltre, alle attività formative e alle altre attività
del Distretto.
1. Il Servizio di continuità assistenziale (art.48)
Con il presente accordo si dà attuazione all’art.48,
4° co., lett. a) dell’A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000,
conseguendo da ciò la conferibilità ai medici aventi
titolo di incarichi a tempo indeterminato con le modalità
previste dagli artt.49 e segg. del suddetto A.C.N.
Il servizio è disciplinato dagli artt.48 e
segg. dell’A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000.
L’attività si articola come segue (art.48, 2 comma):
• orario prefestivo, dalle ore 10 alle ore 8 del giorno successivo;
• orario festivo, dalle ore 8 alle ore 8 del giorno successivo;
• orario feriale, dalle ore 20 alle ore 8 del giorno successivo.
L’Azienda, per esigenze di servizio, può
anticipare l’inizio del turno, che viene di conseguenza aumentato
delle ore corrispondenti, per le quali viene corrisposto il trattamento
economico onnicomprensivo orario nella misura minima di lire 50.000,
salvo diverse determinazioni definite a livello aziendale.
In deroga alle disposizioni dell’A.C.N., per
particolari situazioni dovute alla mancanza di medici cui conferire
l’incarico con le procedure e la durata fissate dall’art.55
del D.P.R. n.270/2000, e per l’inderogabile necessità
di garantire il servizio, l’Azienda può conferire ai
medici, secondo l’ordine della graduatoria regionale vigente
di medicina generale, incarichi provvisori di durata non superiore
a un anno, non immediatamente rinnovabili. Qualora ciò non
fosse possibile l’Azienda, per garantire il servizio, potrà
concordare con i medici incaricati un aumento delle ore settimanali
oltre il limite previsto dall’A.C.N. (24 ore settimanali),
che verranno retribuite con compensi definiti con le Organizzazioni
sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale.
2. Incompatibilità (art.4, comma 1)
Visti l’art.4, comma 1, del D.P.R. n.270/2000
e l’art.4 del Protocollo Aggiuntivo – Allegato 1 del
D.P.R. n.271/2000, le Parti concordano che, in deroga a quanto previsto
dall’art.4, comma 1, del D.P.R. n.270/2000 suddetto, ai titolari
di solo incarico di continuità assistenziale, anche se a
tempo determinato, possano essere conferiti gli incarichi ex art.4
del Protocollo Aggiuntivo – Allegato 1 del D.P.R. n.271/2000,
per un impegno orario settimanale non superiore alle 38 ore.
3. Reperibilità (art. 56)
L’Azienda per ciascuna sede di continuità
assistenziale, predispone un calendario mensile di reperibilità,
per garantire le sostituzioni citate dall’art.55, commi 5
e 6, dell’A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000, secondo le modalità
precisate dal successivo art.56.
Per ogni turno di reperibilità compete al medico il compenso
di L. 70.000, per la reperibilità feriale, prefestiva o festiva.
4. Formazione (art. 8)
L’Azienda organizza, secondo quanto previsto
dall’art.8 dell’A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000,
corsi di carattere teorico-pratico finalizzati ai bisogni:
• organizzativi del servizio;
• professionali dei medici;
• emergenti dalla attuazione degli Accordi Regionali.
Tali corsi devono avere una durata di almeno 40 ore annue. La partecipazione
ai corsi è obbligatoria. Tale aggiornamento è retribuito
come servizio attivo.
5. Assistenza ai turisti (art.59)
Si richiama la DGR n.939 del 20 aprile 2001, con la
quale sono stati confermati gli indirizzi vigenti ed aggiornate
le tariffe ed i compensi. Nel caso di impossibilità di assicurare
il servizio con il personale medico previsto dall’art.59,
si potrà ricorrere ai medici di medicina generale con priorità
per quelli della continuità assistenziale. Nonché
ai PLS, ai sensi dell’art.43, comma 2, del D.P.R. n.272/2000.
6. Coordinamento
In ogni sede del Servizio di continuità assistenziale
il Direttore Generale, sentito il Comitato aziendale, individua
un medico con l’incarico di Coordinatore.
Il Coordinatore si impegna a:
1. mantenere i rapporti tecnico/organizzativi con i Direttori di
Distretto;
2. mantenere i rapporti organizzativi con gli altri medici dell’équipe,
fornendo suggerimenti e verificando i comportamenti rispetto alle
linee guida ed agli obiettivi aziendali;
3. predisporre i turni di servizio;
4. proporre al Direttore di Distretto azioni per il miglioramento
del Servizio;
5. trasferire ai nuovi incaricati le conoscenze sull’organizzazione
del Servizio, sulle linee guida concordate con l’Azienda,
sulla condivisione dei progetti aziendali;
6. fornire ai nuovi incaricati le informazioni utili per la conoscenza
del territorio e dei Servizi in esso esistenti, nonché ogni
altro chiarimento ritenuto utile al fine di una corretta e sollecita
attività nell’ambito del Servizio.
I Coordinatori partecipano all’Ufficio di coordinamento delle
attività distrettuali.
Per l’espletamento dei compiti di Coordinamento,
l’Azienda riconoscerà un ulteriore compenso forfetario
semestrale di L 750.000, erogabili mensilmente, con decorrenza dall’atto
di nomina.
7. Progetto obiettivo per la continuità
assistenziale
L’Azienda, secondo obiettivi coerenti con quelli
generali di sviluppo dell’assistenza primaria e territoriale,
definisce con le OO.SS. maggiormente rappresentative a livello aziendale
l’ulteriore impegno del Medico di Continuità Assistenziale,
e individua i compensi aggiuntivi per le seguenti aree e attività.
a) Sviluppo della qualità e dell’appropriatezza
dei percorsi diagnostico-terapeutici.
Il Medico di Continuità Assistenziale:
1) collabora alla definizione dei criteri e degli standard di qualità
del servizio, nonché della appropriatezza diagnostico-terapeutica,
anche attraverso momenti di revisione della qualità delle
attività;
2) condivide, con il Direttore del Distretto, i parametri di riferimento
della propria attività, per quanto riguarda gli indicatori
di risultato attesi, attivando una verifica “in itinere”
degli stessi, come da specifici programmi.
b) Assistenza programmata a pazienti in particolare
stato di disabilità.
I Medici di Continuità Assistenziale prendono
in carico i pazienti, anche in associazione o in équipe con
i MMG, secondo i criteri e le metodologie propri dell’Assistenza
Primaria, prolungandone l’attività assistenziale nei
giorni e nelle ore sopra precisate.
In base a tale presupposto essi assicurano, oltre alle chiamate
urgenti, anche l’effettuazione degli interventi programmati
dalla U.V.M.D. a favore dei pazienti in ADIMED, e dalla U.O.I. a
favore degli ospiti non autosufficienti delle Residenze Protette.
Gli interventi programmati sono retribuiti con un compenso di L.
36.600 ad accesso.
L’intervento del Medico di Continuità Assistenziale,
in ambito domiciliare, deve essere facilitato con la registrazione
sul Diario Medico del nome del medico e del suo n. di telefono,
della diagnosi, delle allergie, delle terapie e di ogni altro suggerimento
ritenuto opportuno.
I rapporti fra l’infermiere dell’ADIMED ed il Medico
di Continuità Assistenziale devono rimanere costanti.
Nell’attività presso le strutture protette, il Medico
di Continuità Assistenziale ha a disposizione i farmaci dell’Istituto.
L’anamnesi e lo schema delle terapie praticate al paziente
ospite della struttura protetta devono essere accessibili al Medico
di Continuità Assistenziale.
Vanno attivate modalità di comunicazione con il Medico di
Assistenza Primaria, che garantiscano, nei casi di necessità,
una adeguata continuità assistenziale del paziente.
I medici di continuità assistenziale offrono la collaborazione
alla raccolta, avendo cura di inviarne copia al Direttore del Distretto,
e alla valutazione dei dati sulle attività domiciliari e
presso le strutture protette.
c) Prestazioni non differibili.
L’Azienda, presso le sedi del servizio di continuità
assistenziale, può garantire attività ambulatoriale,
a rotazione e in orari concordati, erogante esclusivamente prestazioni
non differibili con l’eventuale ricorso a prestazioni aggiuntive
(allegato “D” dell’A.C.N. - D.P.R. n.270/2000)
e a forme incentivanti, anche allo scopo di liberare i Servizi di
Pronto Soccorso da prestazioni inappropriate, comunemente ricomprese
tra i cosiddetti “codici bianchi”. Sulla base di particolari
necessità possono essere stabilite ulteriori forme di partecipazione/integrazione
dell’attività con il Servizio di Pronto Soccorso.
Le Aziende devono pertanto:
- dotare gli ambulatori dell’attrezzatura necessaria per l’esecuzione
delle P.P.I.P.;
- prevedere appositi armadietti per i medicinali.
CAPO V
LE ATTIVITA’ TERRITORIALI PROGRAMMATE
1. Regolamentazione delle attività territoriali
programmate (art.61)
Le attività territoriali programmate sono quelle
che si svolgono, oltre che nei presidi sanitari, anche presso collettività,
quali scuole, fabbriche, o a domicilio del paziente in A.D.I. se
previste dal programma terapeutico, ecc.
Il compenso orario, su cui viene versato il contributo previdenziale,
di cui all’art.46, punti 1 e 2 dell’A.C.N., è
pari a L. 40.000 onnicomprensive.
Al medico che si avvalga del proprio automezzo per spostamenti dovuti
allo svolgimento di attività al di fuori dei presidi dell’azienda
spetta un rimborso pari ad 1/5 del prezzo della benzina super per
ogni chilometro percorso.
CAPO VI
L’EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE
1. Emergenza Sanitaria Territoriale (art.
64)
Massimale orario: Al fine di salvaguardare il livello
qualitativo del servizio, gli incarichi a tempo indeterminato sono
conferiti per n.38 ore settimanali, di norma presso una sola azienda
e comportano la esclusività del rapporto.
Le Aziende, in relazione a particolari situazioni, con il parere
obbligatorio del Comitato aziendale, possono realizzare soluzioni
organizzative in deroga a quelle sopra riportate.
2. Compiti (art. 65)
Il medico di emergenza territoriale svolge i seguenti
compiti istituzionali, che devono essere prestati su tutto il territorio
coperto dalla centrale operativa di riferimento:
• interventi di assistenza e di primo soccorso esterni al
presidio ospedaliero, con mezzo attrezzato;
• trasferimenti di assistiti a bordo di autoambulanze attrezzate;
• attività presso la centrale operativa;
• attività di gestione interna ed esterna degli interventi.
Oltre alle attività previste, il medico del
servizio di emergenza territoriale svolge:
- qualora non impegnato in compiti propri dell’incarico, attività
di soccorso avanzato e attività di primo intervento nei servizi
di pronto soccorso e nei punti di primo intervento dei presidi ospedalieri;
- attività presso punti di soccorso fissi o mobili, in occasione
di manifestazioni sportive, fieristiche e culturali, ecc.;
- attività di tipo organizzativo determinate dall’inserimento
di queste figure libero professionali in sistemi operativi complessi
e polifunzionali.
3. Trattamento economico (art.68)
Ai medici addetti ai servizi di emergenza sanitaria
territoriale spetta il trattamento economico previsto dall’art.68
dell’A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000.
Costituiscono attività aggiuntive retribuibili quelle indicate
al secondo comma dell’art.65 del sopracitato A.C.N. I medici
di emergenza sanitaria territoriale che hanno svolto anche le predette
attività su precisa assegnazione dell’azienda percepiscono
una quota mensile di L. 1.600.000. Su tale compenso aggiuntivo vanno
calcolate tutte le trattenute di legge.
I turni mensili di reperibilità eccedenti il numero di quattro,
di cui all’art.67, comma 8 del D.P.R. n.270/2000, vengono
compensati con lo stesso trattamento economico previsto, per i primi
quattro turni mensili, dall’art.68, comma 5, salvo diversi
accordi aziendali.
Le Aziende, contro i rischi derivanti dallo svolgimento dell’attività,
devono assicurare i medici ai sensi dell’art.68, commi 11
e seguenti, dell’A.C.N. di cui al D.P.R. n.270/2000.
Per i medici di emergenza territoriale le aziende devono attivare
anche una copertura assicurativa RCT, comprendente la copertura
di spese legali, come previsto per i medici dipendenti del pronto
soccorso.
Se l’azienda chiede al medico di utilizzare il proprio automezzo
per recarsi dalla sede della centrale operativa alla destinazione
dell’attività e se la stessa è situata a distanza
superiore a 15 chilometri, al medico deve essere corrisposto il
rimborso chilometrico pari al costo di un quinto di litro di benzina
super per ogni chilometro. Tale rimborso non viene riconosciuto
ai medici residenti nello stesso comune ove è situata la
postazione operativa. L’autovettura privata utilizzata per
gli spostamenti in questione deve essere assicurata con adeguata
polizza Kasko, priva di qualsiasi franchigia.
4. Formazione
In considerazione delle caratteristiche professionali
del servizio e della necessità di un aggiornamento continuo
e puntuale, si concorda che per i medici dei servizi di emergenza
territoriale sia prevista l’obbligatorietà di un aggiornamento
professionale per almeno 40 ore annuali.
Tale aggiornamento viene retribuito come previsto per i medici di
continuità assistenziale.
CAPO VII
LA DISTRETTUALIZZAZIONE
1.Programmazione e Monitoraggio delle Attività
(art.14, c.1, lett.b)
Ai sensi dell’art.3–quater, comma 2, del
D.L.vo n.502/92 e successive modificazioni, nell’ambito delle
risorse assegnate al distretto per il perseguimento degli obiettivi
di salute della popolazione di riferimento, e in virtù della
autonomia tecnico-gestionale ed economico–finaziaria, con
contabilità separata all’interno del bilancio della
Azienda, il “Programma delle attività territoriali”
nel rispetto della normativa regionale prevede le attività
di cui alla lettera a) dell’art.14, comma 1 del D.P.R. n.270/2000,
nonché le altre attività, di cui alla lettera b) del
medesimo articolo, definite tramite accordi aziendali con l’indicazione
dello specifico finanziamento.
2. Le Equipe territoriali (art.15, c.1)
Mediante accordi integrativi aziendali, le Aziende
sanitarie possono prevedere in via sperimentale la istituzione di
équipe territoriali, finalizzate alla realizzazione di forme
di integrazione professionale idonee a collegare l’attività
dei singoli operatori tra loro e con gli obiettivi ed i programmi
distrettuali, secondo gli indirizzi dell’A.C.N.
3. Associazionismo Medico (art.71)
Fino alla completa attuazione degli istituti disciplinati
dall’art.40, le Aziende possono costituire - secondo i propri
modelli organizzativi, per obiettivi specifici e d’intesa
con le OO.SS. maggiormente rappresentative a livello aziendale -
ulteriori forme associative oltre a quelle individuate dall’A.C.N.
Per i compiti e le attività previste per tali forme associative,
le Aziende definiscono, d’intesa con le OO.SS. maggiormente
rappresentative a livello aziendale, le relative indennità
il cui importo non può superare il 50% delle misure fissate
dall’art.45, lettera B2, dell’A.C.N.
4. Commissione locale per il rispetto dei
livelli di spesa programmati (art. 72)
Nelle more dell’attivazione dell’Ufficio
di coordinamento delle attività distrettuali, sono confermati
i compiti della Commissione per il rispetto dei livelli di spesa
programmati.
La Commissione, costituita dal Direttore generale, è composta
per i MMG da:
• il Direttore di distretto con funzioni di presidente;
• 1 dipendente dell’azienda designato dal direttore
generale;
• 2 componenti designati dai membri effettivi del Comitato
di cui all’art.11 dell’Accordo reso esecutivo con D.P.R.
n.270/2000, rappresentanti i medici di medicina generale.
Per i pediatri i due componenti verranno designati
dai membri effettivi del Comitato di cui all’art.11 dell’Accordo
reso esecutivo con D.P.R. n.272/2000, rappresentanti i PLS.
La Commissione svolge i seguenti compiti:
1. partecipa, con ruolo propositivo, alle attività di programmazione
del distretto, alla definizione del suo budget annuale ed alle valutazioni
trimestrali dello stesso budget, in particolare per quanto riguarda
la correzione delle aree di diseconomia e degli sprechi; in questa
sede contribuisce a definire i determinanti della qualità
delle prestazioni per la contrattazione con i fornitori (aziende
ospedaliere, presidi ospedalieri, strutture convenzionate, ecc.);
2. analizza la spesa e la qualità dell’assistenza al
fine di individuare gli ambiti di possibili razionalizzazioni, nel
rispetto dei livelli essenziali, uniformi ed appropriati di assistenza;
3. definisce i settori di possibile intervento (soprattutto in rapporto
all’esistenza e praticabilità di soluzioni ai problemi
rilevati), individuando per ciascuno di essi gli indicatori di qualità
ed i livelli di spesa programmati riferiti all’ambito del
distretto ed i criteri per valutare a consuntivo l’avvenuto
rispetto degli stessi e l’eventuale risparmio ottenuto. Tali
criteri dovranno prevedere un aggiustamento dei livelli di spesa
programmati tale da tenere conto delle spese indotte da fattori
intervenuti successivamente alla loro definizione;
4. raccoglie i dati necessari attraverso modalità autonomamente
individuate, anche avvalendosi dell’opera dei medici di medicina
generale e pediatri di libera scelta, secondo quanto previsto nella
successiva sezione;
5. coordina il coinvolgimento dei medici di medicina generale e
pediatri di libera scelta in attività obbligatorie di aggiornamento,
definizione di linee guida, attività di “verifica fra
pari” funzionali al perseguimento del rispetto dei livelli
di spesa programmati;
6. valuta a consuntivo il rispetto dei livelli di spesa programmati
da parte dei singoli medici e di gruppi di loro ed evidenzia l’entità
del risparmio ottenuto.
La Commissione programma al suo interno il calendario e la durata
delle riunioni.
Per ogni distretto l’azienda garantisce il supporto logistico
e organizzativo sufficiente a garantirne l’attività.
Ai MMG, componenti della Commissione, viene riconosciuto un compenso
orario forfetario onnicomprensivo di lire 50.000, o rapportato ad
eventuali frazioni d’orario.
5. Calcolo dei livelli di spesa programmati
(art. 72)
I livelli di spesa programmati devono essere riferiti
all’intero anno solare.
Nello stesso anno possono essere definiti anche più livelli
programmati di spesa relativi ad aspetti diversi dell’assistenza.
Deve essere concordato un livello programmato di spesa dell’intero
distretto, successivamente ripartito in livelli di spesa programmati
per ciascun medico sulla base della composizione della popolazione
dallo stesso assistita. I livelli di spesa programmati sono individuati,
fatto salvo quanto previsto nel presente accordo per il budget di
distretto, secondo la seguente procedura:
- esame dei dati globali di spesa dell’azienda (ospedaliera
e territoriale);
- individuazione dei possibili problemi dentro la logica di riallocazione
delle risorse in base al principio di costo/opportunità;
- pianificazione della raccolta dei dati per la definizione della
spesa storica ad essi relativa, tenendo conto della popolazione
pesata per età, sesso e particolari patologie;
- definizione delle condizioni che consentono il riconoscimento
della spesa indotta nel particolare aspetto dell’assistenza
preso in considerazione;
- identificazione degli indicatori di qualità ad essi relativi;
- definizione della spesa storica;
- individuazione degli interventi correttivi;
- contrattazione dei livelli di spesa programmati, d’intesa
con il Comitato aziendale di cui all’art.11 degli A.C.N. di
cui al D.P.R. n.270/2000 e al D.P.R.n. 272/2000.
Per i sistemi incentivanti, si rinvia agli
accordi aziendali.
6. Attività di prevenzione organizzate
In base ad accordi aziendali i MMG collaborano ai
progetti di prevenzione dei tumori cervicovaginali e della mammella
e ad altri eventualmente definiti.
Il Comitato aziendale designa i rappresentanti dei MMG in seno ai
comitati tecnici locali per lo screening.
I medici che operano nei progetti si impegnano a:
- partecipare alle sessioni di formazione specifica del progetto;
- attenersi ai protocolli operativi;
- fornire l’informazione, anche mediante poster o depliant
distribuiti negli studi, necessaria alle persone da loro assistite
al fine di rendere consapevole la decisione di aderire allo screening
e di favorirne l’adesione;
- correzione delle liste in base a criteri di eleggibilità;
- seguire le persone da loro assistite nelle fasi diagnostiche e
terapeutiche secondo protocolli definiti dai programmi;
- svolgere ulteriori compiti o prestazioni localmente concordati.
Ai MMG saranno fornite le liste delle persone non
aderenti agli inviti e i risultati dei test delle persone aderenti.
I compensi, definiti in sede aziendale, sono articolati a seconda
del livello di coinvolgimento dei MMG e alla percentuale della popolazione
“target” inclusa nella lista individuale di ciascun
medico.
I compensi non possono, in ogni caso, riguardare quanto già
previsto dall’art.31, comma 3, dell’A.C.N.
7. Attività epidemiologiche e di verifica
della qualità
A) Partecipazione a procedure di verifica della qualità
che, oltre a promuovere la qualità delle prestazioni sanitarie,
costituisca un aspetto del processo di verifica dei tetti di spesa
sulla base di peer review e applicazione di linee guida, così
da determinare l’eliminazione o la correzione di difetti nell’erogazione
delle prestazioni, anche al fine di definire i costi di processi
diagnostici-terapeutici per patologie.
B) Si prevede la partecipazione a progetti di epidemiologia
clinica, sulla base di protocolli concordati a livello regionale
o aziendale, quali registri per patologie, incidenza e prevalenza
malattie e segnalazione di eventi sentinella. Per questi ultimi
l’osservatorio epidemiologico regionale, sentito il Comitato
regionale ex art.12 dell’A.C.N., definisce la costituzione
di una rete di medici rilevatori che operano in accordo con lo stesso.
Il Comitato regionale individua tra i medici della rete un rappresentante
coordinatore.
Si possono prevedere per le attività concordate esperienze
formative finalizzate e compensi commisurati agli impegni richiesti.
C) Attivazione di un sistema informativo integrato
tra MMG, presidi delle aziende sanitarie locali ed eventuali banche
dati, per il collegamento degli studi professionali con i centri
unificati di prenotazione e lo sviluppo di scambi telematici di
informazioni sanitarie (medico di medicina generale - specialista
- servizi ospedalieri), anche a fini di ricerca epidemiologica e
di management della spesa.
D) Altre attività. Progetti specifici relativi
a processi assistenziali riguardanti patologie sociali di cui alla
lettera c) dell’art.70 possono realizzarsi in rapporto a priorità
emergenti a livello locale.
Altre attività e prestazioni di cui all’art.70
hanno natura e carattere sperimentale:
- telemedicina (lettera e);
- coinvolgimento del medico per prestazioni non previste dagli artt.31
e 32 in iniziative sanitarie di carattere nazionale, regionale o
aziendale.
Gli accordi aziendali individuano parametri utili
a stabilire l’impegno temporale connesso all’espletamento
di ciascuna delle prestazioni o attività non espressamente
previste dall’allegato “D” dell’Accordo
Collettivo Nazionale per la medicina generale o dal presente accordo,
per procedere successivamente alla individuazione di una retribuzione
commisurata al tempo richiesto per l’esecuzione delle stesse.
L’impegno orario così definito sarà rapportato
ad eventuali frazioni del compenso orario, indicativamente riferito
ad una cifra di L. 50.000.
8. Sperimentazioni
Oltre a quanto sopra indicato possono essere oggetto
di sperimentazione altri temi, previa approvazione del Comitato
aziendale. Le sperimentazioni possono avvenire nell’ambito
di una azienda o di parte di essa e devono prevedere un protocollo
d’intesa di tutte le parti coinvolte.
Definito l’ambito territoriale, la possibilità di partecipare
deve essere offerta a tutti i medici ivi operanti, fatti salvi espressi
criteri d’ammissione alla sperimentazione previsti nel protocollo.
La sperimentazione è attuabile solo dopo l’approvazione
del protocollo da parte del Comitato di azienda di cui all’art.11
dell’A.C.N.
Il protocollo deve contenere:
1. gli obiettivi e la durata della sperimentazione;
2. la composizione della commissione che gestisce e valuta la sperimentazione;
3. i criteri d’ammissione dei singoli medici alla sperimentazione;
4. i metodi ed i momenti di valutazione dei risultati;
5. le modalità di fornitura delle strutture, del materiale
e del personale;
6. il compenso o altro corrispettivo per i MMG, relativo agli impegni
connessi alla sperimentazione;
7. le fonti di finanziamento della sperimentazione.
Per i sistemi incentivanti, si rinvia agli
accordi aziendali.
PARTE TERZA
DISPOSIZIONI PER L’ATTUAZIONE DELL’A.C.N. RESO ESECUTIVO
CON D.P.R. N.272 DEL 28 LUGLIO 2000, PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI
CON I MEDICI SPECIALISTI PEDIATRI DI LIBERA SCELTA
CAPO I
PRINCIPI GENERALI D’APPLICAZIONE
1. Continuità assistenziale pediatrica
sulla base di specifici accordi regionali. (art.1, c.2, lett.c)
Mediante accordi integrativi aziendali, le UU.LL.SS.SS.
possono definire, con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative
a livello aziendale, progetti per l’attivazione della continuità
assistenziale pediatrica.
2.Graduatorie. (art.2, c.1)
La Regione del Veneto individua, sentito il Coordinamento
dei Direttori generali delle Aziende sanitarie e ospedaliere, l’Azienda
ULSS cui affidare il compito di predisporre per conto della Regione
la graduatoria in oggetto.
3. Comunicazioni del medico alla Azienda.
(art.7, c.3)
In caso di astensione dall’attività
assistenziale in dipendenza di agitazioni sindacali, proclamate
dalle OO.SS. mediche rappresentative della pediatria convenzionata,
il pediatra convenzionato è tenuto a comunicare alla Azienda
l’eventuale non adesione all’agitazione prima delle
24 ore precedenti l’inizio dell’agitazione a mezzo telegramma.
4. Formazione continua. (art.8)
In attesa di dare attuazione alle disposizioni dell’art.16
– bis del decreto legislativo n.229/1999, si confermano i
compiti assegnati alla “Commissione aggiornamento obbligatorio
e facoltativo – Formazione permanente” istituita con
DGR n.4550 del 16 dicembre 1997, e il modello organizzativo denominato
“Sistema Organizzato di Formazione” di cui alla DGR
n.2632 del 27 luglio 1999.
5. Diritti sindacali (art. 9)
Per la partecipazione alle riunioni dei comitati ex
artt.11 e 12 dell’A.C.N., compreso il tempo occorrente per
il viaggio, è prevista una indennità forfetaria di
lire 300.000, corrisposta direttamente al medico membro dei suddetti
organismi da parte della Azienda di iscrizione del medico stesso,
sotto la voce “rimborsi sostituzioni sindacali”.
Il riconoscimento economico di cui sopra si estende, secondo le
modalità e la misura attualmente previste per il Comitato
consultivo zonale ex art.11 del D.P.R. n.271/2000, anche al segretario
dei Comitati ex artt.11 e 12 del D.P.R. n.272/2000, nel caso le
riunioni si svolgano fuori dell’orario di servizio e se non
in contrasto con le norme vigenti dell’ente di appartenenza.
La presente disposizione si applica al Comitato regionale e ai Comitati
Aziendali, costituiti rispettivamente ex artt.12 e 11 del D.P.R.
n.272/2000, dalla data di insediamento degli stessi.
Al di fuori dei casi sopra elencati, il compenso orario per le attività
previste dall’art.9 è di lire 45.000, per il sostituto
specialista o non specialista.
Art. 9, comma 7: sostituire la parola “Mensilmente”
con “Semestralmente”. Per “medico interessato”
s’intende il medico sostituito.
6. Programmazione e Monitoraggio delle Attività.
(art.14 bis)
Ai sensi dell’art.3–quater, comma 2, del
D.L.vo n.502/92 e successive modificazioni, nell’ambito delle
risorse assegnate al distretto per il perseguimento degli obiettivi
di salute della popolazione di riferimento, e in virtù della
autonomia tecnico-gestionale ed economico–finaziaria, con
contabilità separata all’interno del bilancio della
Azienda, il “Programma delle attività territoriali”
nel rispetto della normativa regionale prevede le attività
di cui alla lettera a) dell’art.14 bis, comma 1 del D.P.R.
n.272/2000, nonché le altre attività, di cui alla
lettera b) del medesimo articolo, definite tramite accordi aziendali
con l’indicazione dello specifico finanziamento.
7. Equipe territoriali. (art.14 ter, c.1)
Mediante accordi integrativi aziendali, le Aziende
sanitarie possono prevedere in via sperimentale la istituzione di
équipe territoriali, finalizzate alla realizzazione di forme
di integrazione professionale idonee a collegare l’attività
dei singoli operatori tra loro e con gli obiettivi ed i programmi
distrettuali, secondo gli indirizzi dell’A.C.N.
8. Appropriatezza e uso delle risorse. (art.14
quater, c.4)
Le Aziende che rilevano comportamenti prescrittivi
del pediatra di libera scelta ritenuti non conformi alle norme richiamate
dall’art.14 quater, sottopongono il caso al Direttore del
distretto, al pediatra membro di diritto dell’Ufficio di coordinamento
delle attività distrettuali, ad altri due pediatri individuati
dal Direttore generale su indicazione del Comitato aziendale, al
responsabile del servizio farmaceutico, o suo delegato, e ad un
medico individuato dal Direttore sanitario della Azienda.
9. Esercizio del diritto di sciopero, prestazioni
indispensabili e loro modalità di erogazione (art.15, c.7)
Le visite urgenti, ivi comprese le visite domiciliari
urgenti e l’assistenza programmata ai malati terminali, che
sono definite prestazioni indispensabili ai sensi della legge n.146/90,
art.2, comma 2, dall’A.C.N. e che devono essere assicurate
durante l’esercizio del diritto di sciopero dai pediatri convenzionati,
sono compensate mediante la corresponsione del 50% dei compensi
spettanti ai sensi dell’art.41, lettere A1, A2 e A3.
10. Rapporto ottimale. Ambiti territoriali
ai fini del calcolo del rapporto ottimale per la individuazione
delle zone carenti ordinarie della pediatria di libera scelta. (art.17)
Ferma restando l’articolazione territoriale
delle UU.LL.SS.SS. in distretti socio sanitari, quali centri di
riferimento per l’accesso a tutti i servizi dell’azienda,
i parametri per la definizione degli ambiti territoriali ai fini
del calcolo del rapporto ottimale e della copertura delle zone carenti,
di cui all’art.17 dell’A.C.N. - D.P.R n.272/2000, sono
i seguenti:
1) L’ambito territoriale ai fini dell’individuazione
delle zone carenti di pediatria coincide, di regola, con il territorio
del Comune avente orientativamente una popolazione residente tale
da consentire l’inserimento di almeno tre pediatri.
2) Qualora il Comune abbia una popolazione residente non sufficiente
all’inserimento di almeno tre pediatri, l’ambito territoriale
è costituito da più Comuni limitrofi, comprendenti
una popolazione complessiva tale da permettere l’inserimento
di almeno tre pediatri. L’aggregazione dei Comuni deve avvenire
comunque all’interno dello stesso distretto.
3) Qualora il territorio del Comune sia suddiviso in più
distretti aggreganti anche altri Comuni limitrofi, il calcolo del
rapporto ottimale, ai fini dell’individuazione delle zone
carenti, è riferito a tutta la popolazione residente in ciascun
distretto. L’ambito territoriale, in questo caso, coincide
quindi con il distretto.
4) Qualora il territorio di un solo Comune sia suddiviso in più
distretti, il calcolo del rapporto ottimale è riferito a
tutta la popolazione residente nel Comune.
Gli ambiti territoriali sono individuati con apposito
provvedimento deliberativo dell’U.L.S.S., previo obbligatorio
parere del Comitato aziendale, nel rispetto dei criteri sopracitati.
Se in sede di verifica della situazione esistente, in riferimento
ai nuovi ambiti dovessero riscontrarsi disomogenee distribuzioni
territoriali di pediatri, l’azienda effettuerà una
valutazione delle necessità assistenziali sentito il Comitato
ex art.11 dell’A.C.N., prima di adottare specifici provvedimenti.
Qualora si accertino applicazioni difformi o situazioni non contemplate
dalle presenti disposizioni, le parti firmatarie del presente Accordo,
si impegnano a una verifica appropriata per una corretta realizzazione
dei criteri indicati, attraverso il Comitato aziendale.
Nell’ipotesi di cui ai punti 1) e 2), l’ambito di scelta
del pediatra da parte degli assistiti coincide con l’ambito
territoriale.
Nell’ipotesi di cui al punto 3) l’ambito di scelta coincide,
di regola, con l’ambito territoriale.
Tuttavia gli assistiti residenti nel comune frazionato, anche se
in zone di quest’ultimo facenti parte di un diverso distretto,
possono effettuare la scelta nell’intero comune, previa accettazione
del pediatra interessato, senza peraltro che si configuri una scelta
in deroga.
Per quanto contenuto al punto 4), la scelta del pediatra ha luogo
in tutto l’ambito comunale.
In sede di pubblicazione delle zone carenti, l’U.L.S.S. individua
nell’ambito territoriale il Comune o la zona di ubicazione
dello studio medico. Al fine di favorire l’inserimento stabile
dei pediatri in piccoli Comuni o in zone disagiate di Comuni più
ampi, l’U.L.S.S. può autorizzare l’utilizzazione
di ambulatori pubblici ponendo a carico del pediatra gli oneri di
gestione relativi alla sua attività, fatto salvo quanto previsto
per le forme associative al punto 22 del presente Accordo.
Tale individuazione potrà essere modificata, previo parere
del Comitato ex art.11 dell’A.C.N., qualora si accertino,
in fase di inserimento del pediatra, condizioni particolari limitative
per il servizio agli assistiti, per il medico ovvero la mancanza
assoluta di immobili, anche tra le strutture pubbliche, atti ad
ospitare lo studio privato del convenzionato.
Per quanto disposto dal comma 10 dell’art.17, l’Azienda
verifica la possibilità di mettere a disposizione del pediatra,
a titolo gratuito, lo studio con i requisiti previsti dal comma
2 dell’art.20. Inoltre, al pediatra viene corrisposto un compenso
accessorio mensile di lire 300.000.
11. Zone carenti straordinarie
Quando in un ambito territoriale, definito come ai
punti 1)-2)-3)-4) del precedente capitolo, si verifichi una situazione
di carenza assistenziale a causa del raggiungimento del proprio
massimale da parte dei pediatri inseriti e la conseguente impossibilità
di operare ulteriori scelte pediatriche, senza che il calcolo del
rapporto ottimale, come definito all’art.17 dell’Accordo
di cui al D.P.R. n.272/2000, consenta la pubblicazione di una zona
carente ordinaria, la U.L.S.S., sentito il parere del Comitato ex
art.11, attiva le procedure previste dall’art.23 comma 11,
ed in subordine quelle previste dall’art.24 commi 6 e 7, fino
al momento in cui il rapporto ottimale sarà tale da individuare
una zona carente ordinaria.
Le deroghe al massimale di cui al comma 11 dell’art.23, non
possono superare la misura che verrà stabilita in ogni Azienda,
mediante accordo con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative
a livello aziendale.
Nel caso in cui i pediatri interpellati non accettino la deroga
al massimale, in numero sufficiente per garantire la copertura assistenziale,
l’U.L.S.S. potrà richiedere la pubblicazione di una
zona carente straordinaria d’intesa con le Organizzazioni
sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale. Nel
caso di mancata intesa, l’Azienda sottopone la questione all’esame
di una apposita Commissione regionale composta da tre esperti: il
dirigente regionale della direzione Programmazione Socio-Sanitaria
o suo delegato, che la presiede, un membro proposto dalle Organizzazioni
sindacali maggiormente rappresentative a livello regionale e un
membro proposto dal Coordinamento dei direttori generali delle Aziende
sanitarie. La decisione di detta Commissione viene comunicata alle
parti interessate per gli adempimenti conseguenti. La parti concordano
di verificare, dopo un anno dall’entrata in vigore, l’applicazione
della presente disposizione al fine di apportare eventuali modifiche.
Tale pubblicazione potrà avvenire anche in deroga alle scadenze
di marzo e settembre previste dall’A.C.N. di cui al D.P.R.
n.272/2000.
12. Copertura delle zone carenti. (art.18,
c.5)
Si precisa che i 10 punti per i pediatri residenti
nell’ambito della Regione da almeno due anni sono da sommare
ai 6 punti che si attribuiscono ai pediatri residenti da almeno
due anni nell’ambito territoriale dichiarato carente.
13. Determinazione della quota oraria da detrarre ai pediatri
di libera scelta che usufruiscono di ambulatori pubblici
Al pediatra che fruisce degli ambulatori pubblici
per la propria attività convenzionata dovrà essere
detratta dalle competenze globalmente corrisposte una quota oraria
nella misura e secondo le modalità di seguito indicate.
Le quote orarie sono definite a livello aziendale, tenendo conto
anche dei servizi assicurati relativamente allo studio da un minimo
di lire 3.000 ad un massimo di lire 9.000, rapportato anche al numero
degli assistiti in carico al pediatra che fruisce dell’ambulatorio.
Le quote si riferiscono all’uso di un ambulatorio in cui siano
presenti gli standard previsti dall’art.20, comma 2, D.P.R.
n.272/2000.
L’eventuale uso degli ambulatori ubicati nei comuni o frazioni
di comuni che saranno individuati zone disagiate è a titolo
gratuito.
In relazione ad esigenze assistenziali di residenti in località
particolari le Aziende ULSS possono consentire l’uso dell’ambulatorio
pubblico a titolo gratuito.
L’uso dell’ambulatorio pubblico è attestato dalla
Azienda ULSS di intesa con il pediatra mediante sottoscrizione di
apposito verbale nel quale dovranno essere indicate le ore di utilizzo,
le attrezzature esistenti, le modalità dell’uso della
struttura e quant’altro le parti riterranno opportuno precisare
sempre entro i limiti dell’Accordo. Dovrà inoltre evidenziarsi
che l’utilizzo dell’ambulatorio non presuppone alcun
contratto di locazione e che l’utilizzo può essere
revocato in qualsiasi momento su decisione dell’Azienda ULSS,
sentito il comitato aziendale, qualora lo ritenga opportuno nell’ambito
delle sue attività istituzionali, dando un preavviso di almeno
tre mesi all’altra parte.
Il recupero per l’uso degli ambulatori pubblici è effettuato
trimestralmente sulla base delle ore complessive di utilizzo.
14. Requisiti e apertura degli studi medici.
(art.20, c.6)
Si concorda di inserire dopo il nominativo del medico
l’indicazione della specializzazione in pediatria.
15. Mantenimento delle scelte degli ultraquattordicenni.
(art. 26, c.4)
Per il mantenimento della scelta in favore del pediatra
fino al 16° anno di età, si conviene di considerare ai
fini dell’accoglimento della richiesta del genitore, valutata
in seno al Comitato aziendale, come “particolari” le
seguenti situazioni:
1. patologia grave, cronica e persistente;
2. immaturità psico-fisica;
3. situazioni psico-sociali causa di rischi o problematiche fisiche
gravi;
4. ulteriori situazioni individuate dall’Azienda, sentito
il Comitato aziendale.
La richiesta del genitore deve essere accompagnata
dalla attestazione del Pediatra e dalla sua accettazione.
L’Azienda comunica alla famiglia dell’assistito, almeno
quattro mesi prima, la revoca della scelta per compimento del 14°
anno di età e l’annotazione che, per situazioni particolari,
può essere richiesto, in deroga, il mantenimento della scelta
in carico al pediatra fino al 16° anno di età. In caso
di mancata comunicazione alla famiglia da parte dell’Azienda,
l’assistito può esercitare la facoltà di cui
sopra anche oltre il termine previsto.
Il mantenimento degli ultra quattordicenni non è consentito
ai pediatri autolimitati se nell’ambito territoriale ricorrano
le condizioni di cui al punto 11 del presente Accordo.
16. Compiti del pediatra con compenso a quota variabile.
(art.30)
Art. 30, comma 1, lett. f). Assistenza in zone disagiate.
Il corrispettivo di cui all’art.41, A3, punto 3, per assistenza
pediatrica in zone disagiate spetta:
1. ai pediatri iscritti negli ambiti territoriali già riconosciuti
disagiati;
2. ai pediatri che si iscrivono in ambiti territoriali rimasti scoperti
per più di un anno dalla pubblicazione della carenza, come
previsto dall’allegato G, comma 1);
3. negli ambiti territoriali che verranno riconosciuti disagiati
secondo i seguenti criteri:
• particolari difficoltà oro geografiche e di trasporto;
• popolazione rarefatta e sparsa (quando all’interno
dell’ambito vi è più di un comune con densità
di popolazione in età 0-6 anni inferiore a 2 abitanti/km2
e con un numero di bambini 0-6 inferiore a 150).
Su indicazione del Comitato aziendale, all’interno
di un ambito di scelta può essere riconosciuto come disagiato
un comune facente parte dell’ambito, in caso di popolazione
rarefatta e sparsa, secondo i criteri suddetti, tenendo presente
le condizioni di viabilità. In questo caso al pediatra spetta
un corrispettivo di lire 50.000 annue per ciascun bambino residente
ed iscritto, fino al raggiungimento massimo di lire 1.000.000 mensili.
Su indicazione del Comitato aziendale, l’incentivo di lire
50.000 annue per bambino può essere applicato per piccole
frazioni comunali con difficili condizioni di viabilità.
A ciascuna U.L.S.S. è demandato il compito di procedere all’individuazione
delle zone disagiate, secondo le presenti indicazioni e quelle contenute
nell’allegato G) dell’A.C.N. di cui al D.P.R. n.272/2000.
Prima di procedere alla individuazione, l’Azienda deve verificare
presso la Regione se sia stato o meno superato il limite di cui
alla DGR. n.828 del 6.4.2001.
Allo scopo di sopperire alle necessità assistenziali nelle
zone disagiate, disagiatissime e in quelle con carenza assoluta
di assistenza pediatrica, l’azienda può autorizzate
l’assegnazione di attività a compenso orario a pediatri
consenzienti operanti nell’ambito territoriale, in conformità
ai criteri previsti per le attività territoriali programmate
(Capo II e punti 1-2 allegato G) del D.P.R. n.272/2000).
Art. 30, comma 1, lett. j). Esecuzione di eventuali
screening, sulla base di programmi regionali e aziendali.
La scelta degli screening rientra nell’ambito delle strategie
regionali di monitoraggio di alcune problematiche peculiari dell’età
evolutiva (scoliosi, disturbi del linguaggio, ambliopia, deficit
del visus, malocclusioni, obesità ecc.).
I programmi aziendali, valutati dal Comitato aziendale ex art.11,
conterranno scelte, modalità attuative e compensi. L’ammontare
di questi ultimi non potrà essere superiore alle tariffe
delle prestazioni professionali aggiuntive di cui all’allegato
B) stabilite per le prestazioni eseguibili con autorizzazione sanitaria.
17. Commissione locale per il rispetto dei
livelli di spesa programmati. (art.50)
Nelle more della attivazione dell’Ufficio di
coordinamento delle attività distrettuali, sono confermati
i compiti della Commissione per il rispetto dei livelli di spesa
programmati.
La Commissione, costituita dal Direttore generale, è composta
per i PLS da:
• il Direttore di distretto con funzioni di presidente
• 1 dipendente dell’azienda designato dal direttore
generale
• 2 componenti designati dai membri effettivi del Comitato
di cui all’art.11 dell’Accordo reso esecutivo con D.P.R.
n.272/2000, rappresentanti i PLS.
Per i medici di medicina generale i due componenti
verranno designati dai membri effettivi del Comitato di cui all’art.11
dell’Accordo reso esecutivo con D.P.R. n.270/2000, rappresentanti
i MMG.
La Commissione svolge i seguenti compiti:
1. partecipa, con ruolo propositivo, alle attività di programmazione
del distretto, alla definizione del suo budget annuale ed alle valutazioni
trimestrali dello stesso budget, in particolare per quanto riguarda
la correzione delle aree di diseconomia e degli sprechi; in questa
sede contribuisce a definire i determinanti della qualità
delle prestazioni per la contrattazione con i fornitori (aziende
ospedaliere, presidi ospedalieri, strutture convenzionate, ecc.);
2. analizza la spesa e la qualità dell’assistenza al
fine di individuare gli ambiti di possibili razionalizzazioni, nel
rispetto dei livelli essenziali, uniformi ed appropriati di assistenza;
3. definisce i settori di possibile intervento (soprattutto in rapporto
all’esistenza e praticabilità di soluzioni ai problemi
rilevati), individuando per ciascuno di essi gli indicatori di qualità
ed i livelli di spesa programmati riferiti all’ambito del
distretto ed i criteri per valutare a consuntivo l’avvenuto
rispetto degli stessi e l’eventuale risparmio ottenuto. Tali
criteri dovranno prevedere un aggiustamento dei livelli di spesa
programmati tale da tenere conto delle spese indotte da fattori
intervenuti successivamente alla loro definizione;
4. raccoglie i dati necessari attraverso modalità autonomamente
individuate, anche avvalendosi dell’opera dei medici di medicina
generale e pediatri di libera scelta, secondo quanto previsto nella
successiva sezione;
5. coordina il coinvolgimento dei medici di medicina generale e
pediatri di libera scelta in attività obbligatorie di aggiornamento,
definizione di linee guida, attività di “verifica fra
pari” funzionali al perseguimento del rispetto dei livelli
di spesa programmati;
6. valuta a consuntivo il rispetto dei livelli di spesa programmati
da parte dei singoli medici e di gruppi di loro ed evidenzia l’entità
del risparmio ottenuto.
La Commissione programma al suo interno il calendario e la durata
delle riunioni.
Per ogni distretto l’azienda garantisce il supporto logistico
e organizzativo sufficiente a garantirne l’attività.
Ai PLS, componenti della Commissione, viene riconosciuto un compenso
orario forfetario onnicomprensivo di lire 50.000, o rapportato ad
eventuali frazioni d’orario, fatte salve ulteriori determinazioni
dell’Azienda che tengano conto della specificità dell’assistenza
pediatrica.
18. Calcolo dei livelli di spesa programmati.
(art.50)
I livelli di spesa programmati devono essere riferiti
all’intero anno solare.
Nello stesso anno possono essere definiti anche più livelli
programmati di spesa relativi ad aspetti diversi dell’assistenza.
Deve essere concordato un livello programmato di spesa dell’intero
distretto, successivamente ripartito in livelli di spesa programmati
per ciascun medico sulla base della composizione della popolazione
dallo stesso assistita. I livelli di spesa programmati sono individuati,
fatto salvo quanto previsto nel presente accordo per il budget di
distretto, secondo la seguente procedura:
- esame dei dati globali di spesa dell’azienda (ospedaliera
e territoriale);
- individuazione dei possibili problemi dentro la logica di riallocazione
delle risorse in base al principio di costo/opportunità;
- pianificazione della raccolta dei dati per la definizione della
spesa storica ad essi relativa, tenendo conto della popolazione
pesata per età, sesso e particolari patologie;
- definizione delle condizioni che consentono il riconoscimento
della spesa indotta nel particolare aspetto dell’assistenza
preso in considerazione;
- identificazione degli indicatori di qualità ad essi relativi;
- definizione della spesa storica;
- individuazione degli interventi correttivi;
- contrattazione dei livelli di spesa programmati, d’intesa
con il Comitato aziendale di cui all’art.11 degli A.C.N. di
cui al D.P.R. 270/2000 e al D.P.R. 272/2000.
Per i sistemi incentivanti, si rinvia agli
accordi aziendali.
19. Attività epidemiologiche e di verifica
della qualità
A) Partecipazione a procedure di verifica della qualità
che, oltre a promuovere la qualità delle prestazioni sanitarie,
costituisca un aspetto del processo di verifica dei tetti di spesa
sulla base di peer review e applicazione di linee guida, così
da determinare l’eliminazione o la correzione di difetti nell’erogazione
delle prestazioni, anche al fine di definire i costi di processi
diagnostici-terapeutici per patologie.
B) Si prevede la partecipazione a progetti di epidemiologia
clinica, sulla base di protocolli concordati a livello regionale
o aziendale, quali registri per patologie, incidenza e prevalenza
malattie e segnalazione di eventi sentinella. Per questi ultimi
l’osservatorio epidemiologico regionale, sentito il Comitato
regionale ex art.12 dell’A.C.N., definisce la costituzione
di una rete di medici rilevatori che operano in accordo con lo stesso.
Il Comitato regionale individua tra i medici della rete un rappresentante
coordinatore.
Si possono prevedere per le attività concordate esperienze
formative finalizzate e compensi commisurati agli impegni richiesti.
C) Attivazione di un sistema informativo integrato
tra PLS, presidi delle aziende sanitarie locali ed eventuali banche
dati, per il collegamento degli studi professionali con i centri
unificati di prenotazione e lo sviluppo di scambi telematici di
informazioni sanitarie (PLS - specialista - servizi ospedalieri),
anche a fini di ricerca epidemiologica e di management della spesa.
Gli accordi aziendali individuano parametri utili
a stabilire l’impegno temporale connesso all’espletamento
di ciascuna delle prestazioni o attività non espressamente
previste dall’allegato “B” dell’Accordo
Collettivo Nazionale per la Pediatria di Libera Scelta o dal presente
accordo, per procedere successivamente alla individuazione di una
retribuzione commisurata al tempo richiesto per l’esecuzione
delle stesse. L’impegno orario così definito sarà
rapportato ad eventuali frazioni del compenso orario, indicativamente
riferito ad una cifra di L. 50.000, fatte salve ulteriori determinazioni
dell’Azienda che tengano conto della specificità dell’assistenza
pediatrica.
20. Sperimentazioni
Al fine di espletare le potenzialità assistenziali
e produttive della pediatria di famiglia, anche nell’ambito
di quanto previsto all’art.9-bis del D.L.vo 502/92, come modificato
ed integrato dal D.L.vo 229/99, sono individuate sperimentazioni
sui seguenti temi:
• perfezionamento delle strutture della pediatria territoriale;
• forme di collaborazione con altre figure professionali del
S.S.N.;
• collegamenti telematici fra gli studi dei pediatri ed i
centri di prenotazione per l’accesso alle prestazioni specialistiche
e/o ospedaliere;
• servizi di assistenza rivolti ai problemi igienico/sanitari
di rilevanza sociale;
• erogazione di prestazioni o servizi in modo collettivo e
coordinato orientati ad obiettivi misurabili.
Temi non compresi fra i precedenti possono essere oggetto di sperimentazione
a seguito di approvazione regionale e previo confronto con le 00.SS.
firmatarie del presente accordo. Le sperimentazioni possono avvenire
nell’ambito della Regione, di una U.L.S.S. o di una parte
di essa e devono prevedere un dettagliato protocollo redatto d’intesa
da tutte le parti coinvolte.
Definito l’ambito territoriale, la possibilità di partecipare
deve essere offerta a tutti i pediatri di famiglia ivi operanti,
fatti salvi espressi criteri di ammissione alla sperimentazione
previsti nel protocollo. La sperimentazione può iniziare
solo dopo che il protocollo sia stato approvato dal Comitato aziendale
di cui all’art.11 dell’A.C.N.
Il protocollo deve contenere:
1. gli obiettivi e la durata della sperimentazione;
2. la composizione della commissione che gestisce e valuta la sperimentazione;
3. i criteri d’ammissione dei singoli medici alla sperimentazione;
4. i metodi ed i momenti di valutazione dei risultati;
5. le modalità di fornitura delle strutture, del materiale
e del personale;
6. il compenso o altro corrispettivo per i PLS, relativo agli impegni
connessi alla sperimentazione;
7. le fonti di finanziamento della sperimentazione.
Per i sistemi incentivanti, si rinvia agli accordi aziendali.
21. Indennità di collaborazione informatica
(art. 41, lett.A3, p.4)
Nell’ambito della collaborazione informatica
rientra anche l’utilizzo della posta elettronica per la comunicazione
tra i PLS e le Strutture del S.S.S.R., secondo le indicazioni definite
dall’Azienda attraverso accordi con le OO.SS. maggiormente
rappresentative a livello regionale e aziendale.
I requisiti previsti dall’art.41, lett.A3, p.4, riguardano
lo studio principale.
22. Forme associative (art.51)
Nel caso in cui la costituzione delle forme associative
di cui agli artt.51 e seguenti possa avvenire solamente attraverso
modalità non previste dalle suddette disposizioni, l’Azienda
può, ai fini di migliorare l’assistenza e a fronte
di condizioni eccezionali, assumere proprie decisioni in merito
adeguatamente motivate, sentito il Comitato aziendale. Tale iniziativa
spetta anche ai PLS singoli o associati che, in tal senso, possono
presentare domanda all’Azienda.
Fino alla completa attuazione degli istituti disciplinati dagli
artt.51 e successivi, le Aziende possono costituire - secondo i
propri modelli organizzativi, per obiettivi specifici e d’intesa
con le OO.SS. maggiormente rappresentative a livello aziendale -
ulteriori forme associative oltre a quelle individuate dall’A.C.N.
Per i compiti e le attività previste per tali forme associative,
le Aziende definiscono, d’intesa con le OO.SS. maggiormente
rappresentative a livello aziendale, le relative indennità
il cui importo non può superare il 50% delle misure fissate
dall’art.41, A3, punti 7 e 8 dell’A.C.N.
E’ favorita la libera aggregazione, nelle forme associative
previste dall’A.C.N., di tutti i pediatri.
I pediatri facenti parte del gruppo possono, su parere del Comitato
aziendale, derogare alla disposizione di cui all’art.18, comma
2 dell’A.C.N.
I pediatri in associazione possono, su parere del Comitato aziendale,
derogare alla disposizione del primo punto del comma 2 dell’art.53,
relativa all’apertura di uno studio almeno fino alle ore 19,
purché sia garantita l’apertura nei giorni prefestivi
sino alle ore 10.00.
In analogia a quanto previsto dal comma 4, lettera c), dell’art.40
dell’A.C.N. reso esecutivo con D.P.R. n.270/2000, della pediatria
di gruppo possono fare parte anche i medici che svolgono l’attività
di medico convenzionato ai sensi e con i limiti previsti dal D.P.R.
n.270/2000, nonché i medici di continuità assistenziale.
I pediatri che operano attraverso la pediatria di gruppo e la pediatria
in associazione devono essere disponibili, salvaguardando il rapporto
fiduciario individuale, a svolgere nei confronti degli assistiti
degli altri partecipanti alla forma associativa, almeno le prestazioni
sanitarie ambulatoriali non differibili.
In ordine all’attuazione della pediatria in rete, le Parti
si impegnano a definire un modello operativo. Nel frattempo, le
Aziende possono definire sperimentazioni locali sentito il Comitato
aziendale.
“Qualora i pediatri facenti parte della pediatria di gruppo
decidano di costituirsi, ai fini della suddivisione delle spese
dello studio, nell’associazione professionale denominata “studio
associato”, su richiesta dei singoli medici, l’Azienda
provvederà, conformemente alle vigenti disposizioni che disciplinano
la materia (con particolare riferimento al Testo Unico sulle Imposte
Dirette), a versare, se possibile, una parte o la totalità
degli emolumenti del medico all’associazione, fermo restando
il versamento individuale della contribuzione ENPAM e sempre che
tale modalità di versamento dei contributi sia consentita
dalle disposizioni previdenziali. Ciascun pediatra facente parte
del gruppo comunicherà all’Azienda la somma da accreditare
mensilmente allo “studio associato”. Tale impegno durerà
fino alle revoca comunicata all’Azienda, almeno tre mesi prima
con raccomandata A.R., dai pediatri interessati. L’Azienda
provvederà a fornire ai singoli medici la distinta dei versamenti
effettuati per loro conto allo “studio associato. La gestione
dello “studio associato” è definita secondo quanto
liberamente pattuito dai medici facenti parte del gruppo, tenuto
conto della disciplina generale per tale forma di organizzazione
dell’attività professionale nel settore sanità.”
CAPO II
INTERVENTI PER LA PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA
Le cure primarie in età pediatrica sono nel
Veneto caratterizzate dall’esigenza di coniugare gli aspetti
sociali ed assistenziali, ed in questo ambito la diagnosi e cura,
con la prevenzione, mettendo al centro dell’attenzione il
minore e la sua famiglia dalla nascita fino all’adolescenza.
La pediatria di famiglia ha dimostrato di saper interpretare tali
esigenze ottimizzando la propria capacità di intervento con
ruoli propositivi ed adeguate azioni. Tali proposizioni già
espresse nei precedenti accordi regionali non sempre sono state
completamente recepite e attuate dal Servizio socio sanitario regionale.
La Regione del Veneto intende sviluppare un modello di tutela globale
del minore dalla nascita all’adolescenza con il “concorso”
del pediatra di libera scelta secondo programmi in grado di conseguire
i seguenti obiettivi generali:
a) prevenire le condizioni a rischio, causa di lesioni, disabilità
e dipendenza;
b) prevenire il disagio psichico e sociale, gli abusi ed i maltrattamenti;
c) stimolare la responsabilizzazione del minore e dei genitori verso
scelte e comportamenti orientati alla salute e al miglioramento
della qualità di vita;
d) attuare efficaci modelli di continuità assistenziale e
di coordinamento delle cure fra strutture di diverso livello;
e) adeguare il livello d’assistenza per i minori affetti da
patologia cronica, in condizioni di terminalità e in stato
di disabilità;
f) strutturare modalità di lavoro orientate alla cooperazione
tra servizi e operatori secondo un approccio multidimensionale ai
problemi del minore.
Ciò premesso, il presente accordo definisce
compiti e attività del pediatra di libera scelta che “concorrono”
al perseguimento dei seguenti specifici obiettivi:
a)
1) Individuare precocemente le condizioni patologiche durante lo
sviluppo del minore;
2) ridurre gli incidenti negli abituali ambienti di vita (casa,
scuola, ambiti di gioco e mezzi di trasporto);
3) ridurre la patologia derivante dall’esposizione a fumo
passivo;
4) promuovere l’adesione ai programmi vaccinali.
b)
1) Individuare i minori sottoposti a maltrattamento fisico, psichico
e abuso sessuale e le situazioni di disagio psicosociale.
c)
1) Favorire l’adozione di corretti comportamenti alimentari;
2) migliorare il percorso nascita;
3) contribuire al raggiungimento di una buona capacità genitoriale;
4) sostenere l’allattamento al seno;
5) promuovere le attività ginnico-motorie;
6) prevenire l’uso delle sostanze che causano dipendenza ed
aiutare l’acquisizione di corretti stili di vita nell’adolescenza;
7) educare le famiglie alla corretta gestione dei più frequenti
eventi che possono interferire con lo stato di salute del minore,
evitando il ricorso improprio ai servizi.
d)
1) Garantire la continuità delle cure e i percorsi diagnostici
per le patologie acute;
2) definire percorsi specifici per i minori affetti dalle patologie
croniche a maggior prevalenza;
3) sostenere, con la collaborazione di servizi specificatamente
dedicati, l’assistenza a minori in stato di terminalità
neoplastica e per altra patologia grave;
4) definire le azioni volte all’integrazione sociale e relazionale
del minore con disabilità grave.
e)
1) Collaborare nell’attività di programmazione e valutazione
distrettuale (UVMD, già UOD).
A tal fine sarà necessario garantire uniformità
di prestazioni su tutto l’ambito regionale con soluzioni opportune
anche nelle zone disagiate.
Il concorso del PLS al raggiungimento di tali obbiettivi si estrinseca
in due distinte tipologie di intervento:
a) la prima rivolta alla prevenzione assumendo in
modo organico ed implementando quanto previsto dall’art.49
punti c) e d) dell’allegato L del D.P.R. n.27220/00, al fine
di ottimizzare la fase sperimentale fin qui attuata.
b) la seconda che assicuri ulteriori livelli assistenziali.
L’attività del PLS si configura quindi
mediante:
1) un livello assistenziale disciplinato dalle disposizioni
contenute nel D.P.R. n.272/2000 e completate dal presente Accordo
regionale, come indicato nella Parte Terza di questo stesso documento;
2) un livello preventivo espresso nel progetto Salute Infanzia;
3) un livello assistenziale espresso nel progetto Cure Primarie.
PROGETTO SALUTE INFANZIA
La Regione del Veneto ha dimostrato di credere all’utilità
dell’intervento preventivo e, in sintonia e collaborazione
con la Pediatria di Famiglia, ha programmato ed attuato un intervento
coordinato di prevenzione primaria attraverso l’attuazione
dei bilanci di salute e l’adozione del libretto sanitario
individuale.
Oggi la fase sperimentale di tale iniziativa deve essere superata
dandole seguito con l’attuazione organica del progetto Salute
Infanzia che sarà messo a regime in ogni Azienda della Regione.
Tale progetto è composto da più moduli e si presta
in modo ottimale ad armonizzare l’intervento preventivo.
Le Aziende in ragione di proprie situazioni epidemiologiche o socio-assistenziali
potranno collocare nel progetto, tramite specifici accordi con le
OO.SS., ulteriori moduli o integrazioni conformi agli obbiettivi
generali quali ad esempio: il percorso nascita, le dimissioni precoci
e/o protette, l’educazione alla salute rivolta ad altri obiettivi
oltre quelli previsti nell’Accordo regionale, un coinvolgimento
più diretto nell’ambito delle vaccinazioni, l’intervento
in fase adolescenziale, ecc.
Il progetto Salute Infanzia si articola in:
1- Un Piano Base che ripropone l’esecuzione
di 9 bilanci di salute, di cui uno ricompreso tra i compiti previsti
dall’art.29 del D.P.R. n. 272/2000.
2- Interventi modulari finalizzati al raggiungimento
dei seguenti obiettivi di salute anche mediante l’utilizzo
del libretto sanitario individuale:
• Promozione e sostegno dell’alimentazione
al seno.
• Prevenzione delle SIDS.
• Prevenzione degli incidenti domestici e stradali.
• Promozione dei programmi vaccinali.
• Promozione del corretto utilizzo dei servizi.
• Promozione dello sviluppo relazionale.
A complemento di tali attività possono essere
eseguite alcune prestazioni strumentali, definite “Azioni
Integrative”, utili al “processo di definizione diagnostica”
contenute negli allegati 1 e 2 e regolate da apposito compenso.
In pratica, se l’azione preventiva individua un problema patologico
il curante (il gruppo o la associazione) potrà continuare
l’azione di definizione diagnostica evitando il ricorso al
2° livello.
Per il raggiungimento degli obiettivi di salute previsti dall’Accordo,
viene raccomandato di costruire, a livello locale, reti ed alleanze
con i servizi sanitari e le altre organizzazioni sociali, secondo
il metodo consolidato di promozione della salute delle comunità.
Il materiale di educazione sanitaria sarà definito dalla
Regione con le parti interessate e inserito, tramite apposite schede,
nel libretto sanitario individuale. Questo materiale illustrato,
limitatamente ai contenuti espressi nello schema del progetto, verrà
consegnato e spiegato nello studio del pediatra in sintonia con
le tappe del progetto Salute Infanzia, per rendere la comunicazione
più diretta e personalizzata, quindi più efficace
e convincente. Con specifici accordi tra le parti le Aziende potranno
inserire ulteriori schede educative che il pediatra consegnerà
secondo modalità e tempi concordati.
Di norma ad ogni tappa dei bilanci di salute dovrebbe corrispondere
un obiettivo educativo principale ed una corrispondente azione,
ispirati da un motivato programma di intervento. Eventuali ulteriori
obiettivi, concordati tra le parti, possono integrare il progetto
nell’ambito di interventi programmati.
L’adesione al progetto Salute Infanzia prevede anche la raccolta
e la registrazione dei dati previsti nel libretto, non l’automatico
trasferimento degli stessi alle Aziende. Le parti concordano che
la loro trasmissione debba avvenire nell’ambito di singoli
progetti, pianificati gradualmente, stabiliti di comune accordo
nei Comitati aziendali.
Dove pianificata da specifici accordi, la trasmissione dei dati
avviene di norma per via cartacea, con possibilità di utilizzare
la via informatica laddove i pediatri di famiglia siano stati messi
in condizione di utilizzare tale strumento attraverso sistemi incentivanti
ad acquisirlo ed utilizzarlo.
La partecipazione al progetto Salute Infanzia è obbligatoria,
e per i compiti e le attività previste al PLS viene riconosciuto:
• il compenso lordo di lire 25.000, detratta la quota ENPAM
a carico dell’Azienda, per ciascuno dei bilanci di salute
del Piano Base (otto più uno in quota fissa);
• il compenso lordo di lire 25.000 annue per la compilazione
dei libretti sanitari individuali e l’educazione sanitaria,
come indicato nei Livelli di Implemento, per assistito in carico;
• il compenso come da allegati 1 e 2, per le prestazioni strumentali,
chiamate Azioni Integrative, in quanto necessarie al “processo
di definizione diagnostica”, da individuare e attivare in
sede aziendale.
Tali compensi vengono corrisposti con cadenza mensile e decorrono
dal 1° gennaio 2002. Le attività svolte fino al 31-12
2001, per quanto concerne bilanci e libretti, sono retribuite con
i compensi previsti nelle DD.GG.RR. n.938 del 20.04.2001 e n.1680
del 22.06.2001.
Il pediatra di famiglia è tenuto alla consegna delle schede
firmate dai genitori entro il mese successivo a quello dell’esecuzione
del bilancio; tale termine vale anche per la corresponsione dei
relativi compensi. Il pediatra di famiglia non è più
tenuto alla compilazione del riepilogo mensile.
Con riferimento ai bilanci di salute, rimane comunque inteso che
le prestazioni con le caratteristiche del bilancio di salute, richieste
a tappe di età diverse da quelle concordate e previste dal
calendario, verranno erogate in regime libero professionale. Per
una maggiore trasparenza nella erogazione di tale attività
assistenziale si invitano i pediatri a fare sottoscrivere dall’assistito
prima della effettuazione delle prestazioni una apposita dichiarazione
confermante l’avvenuta corretta informazione da parte del
curante delle prestazioni dovute in regime convenzionale, e la esplicita
richiesta della prestazione in oggetto, non dovuta, ma esplicitamente
e spontaneamente richiesta dall’assistito.
Le Aziende si impegnano a promuovere, attraverso appropriato richiamo
nella carta dei servizi, lo sviluppo del Progetto Salute Infanzia
e ad incentivare l’utilizzo da parte degli assistiti dei bilanci
di salute.
Allegato 1
PROGETTO SALUTE INFANZIA
| ETA’ DA ZERO A SEI
ANNI |
| PIANO BASE |
LIVELLIDI
IMPLEMENTO |
AZIONI INTEGRATIVE |
| BILANCI DI SALUTE
OBBLIGATORI |
OBBIETTIVI |
AZIONI |
| ETA’ |
INTERVENTO |
MODULO DI EDUCAZIONE SANITARIA |
MODULO DI
PROFILASSI MALATTIE INFETTIVE |
ATTIVITA’ ESECUTIVA |
ATTIVITA’
CORRELATE
Vaccinazioni |
|
-20
30gg
+15
|
Esame fisico, misurazione
peso, lunghezza, circonferenza cranica
Valutazione psicomotoria e sensoriale |
Favorire l’allattamento
al seno
Prevenire le SIDS
Corretto utilizzo dei servizi sanitari
|
|
Sostegno alle madri e
linee guida
Linea guida posizione corretta nel sonno
Carta dei servizi
Riflesso pupillare
alla luce
Questionario dell’udito |
Attività nel contesto
del percorso nascita (es. partecipazione a corsi di preparazione
al parto, dimissione precoce o protetta ,ecc)
Riflesso rosso
Test di Hirschberg
(osservazione riflessi speculari della cornea) |
|
-30
90gg
+ 30 |
Esame fisico, misurazione
peso,lunghezza circonferenza cranica
Valutazione psicomotoria e sensoriale |
Prevenzioni incidenti
da trasporto in auto |
Presentare i vaccini
DPT –POLIO
EPATITE – HIB |
Linea guida trasporto
sicuro in auto
Promozione delle vaccinazioni
Riflesso pupillare
Alla luce |
Vaccinazioni
Riflesso rosso
Test di Hirschberg
(osservazione riflessi speculari della cornea) |
|
- 30
165gg
+ 30 |
Esame fisico, misurazione
peso, altezza, circonferenza cranica
Valutazione psicomotoria e sensoriale |
Prevenzioni incidenti
domestici |
|
Promozione delle vaccinazioni
Linea guida caduta e pericoli sul fasciatoio
Questionario sull’udito
Riflesso pupillare alla luce |
Vaccinazioni
Test di Hirschberg
(osservazione riflessi speculari della cornea) |
|
-30
270gg
+ 30 |
Esame fisico, misurazione
peso, lunghezza, circonferenza cranica
Valutazione psicomotoria e sensoriale |
Prevenzioni incidenti domestici
Educazione alla lettura ad alta voce |
|
Linea guida pericoli da caduta, soffocamento, ecc
Linee guida alla lettura ad alta voce |
Boel-test |
|
-30
360gg
+60 |
Esame fisico, misurazione
peso, altezza, circonferenza cranica
Valutazione psicomotoria e sensoriale |
Prevenzioni incidenti domestici |
Mantenere i livelli di
copertura vaccinale per MPR |
Presentazione MPR e recupero
bambini con ritardi vaccinali
Linea guida pericoli da caduta, soffocamento, corpi estranei,
ecc |
Vaccinazioni Riflesso
Rosso del fondo oculare, Stereotest di Lang, Cover Test, Test
di Hirschberg(osservazione riflessi speculari della cornea) |
|
18 mesi +
180gg |
Esame fisico, misurazione
peso, altezza,
Valutazione psicomotoria e sensoriale
Valutazione linguaggio |
|
Mantenere i livelli di
copertura vaccinale per MPR |
Rinforzo MPR
Valutazione dello sviluppo del linguaggio (questionario,
scala ELM) |
Vaccinazioni.
Stereotest di Lang,
Cover Test |
|
-90
gg
3
anni
+120
gg |
Esame fisico, misurazione
peso, altezza
Valutazione psicomotoria e sensoriale
Valutazione linguaggio |
Prevenzioni incidenti
domestici e stradali |
Mantenere i livelli di copertura vaccinale per POLIO |
Recupero bambini con ritardi
vaccinali
Linee guida per uso bici e parchi gioco
Valutazione dello sviluppo del linguaggio (questionario,
scala ELM) |
Test per piede piatto
Stereotest di Lang,
Cover Test,
Test per l'acuità visiva per illetterati
Vaccinazioni |
|
-180 gg
66 mesi
+180
gg |
Esame fisico, misurazione peso, altezza
Valutazione psicomotoria e sensoriale |
Prevenzioni incidenti domestici e stradali |
Mantenere e/o incrementare i livelli di
copertura vaccinale
DT
Recuperare
MMR (se non eseguita o se deciso richiamo) |
Sostegno al regolare completamento del ciclo
vaccinale
Linee guida per uso bici e parchi gioco |
Cover Test, Test per l'acuità visiva per illetterati
Vaccinazioni |
| ETA’
DA 6 ANNI A 14 ANNI |
| 11 ANNI
±
1 ANNO |
Peso e altezza, scheletro,malocclusioni
e PA Sviluppo puberale
Valutazione problemi relazionali scolastici e/o comportamentali |
Prevenzioni incidenti
Stili di vita |
EPATITE
Se non eseguita prima
MMR se deciso il richiamo |
Linea guida sicurezza in bicicletta
Presentazione Epatite- MPR
Valutazione del rachide |
Test per l'acuità visiva
Vaccinazioni |
| ETA’ 14 ANNI |
| PIANO BASE |
PRIMO LIVELLO DI IMPLEMENTO |
AZIONI INTEGRATIVE |
| BILANCIO DI SALUTE
|
OBBIETTIVI |
AZIONI |
| ETA’ |
INTERVENTO |
MODULO DI
EDUCAZIONE SANITARIA |
MODULO DI
PROFILASSI MALATTIE INFETTIVE |
ATTIVITA’ ESECUTIVA |
ATTIVITA’
CORRELATE |
| *
-1
14 ANNI
+2 |
Peso e altezza, colonna,sviluppo
puberale
Valutazione psico-sociale)
Alutazione relazione problemi scolastici e/o comportamentali |
Prevenzioni incidenti
Prevenzione fumo e sostanze tossiche
Prevenzione malattie trasmesse sessualmente e gravidanze
in teenagers |
Copertura malattie infettive
per parotite,rosolia
Morbillo |
Verifica anamnestica con
eventuale proposta vaccinale
Linea guida sicurezza in bicicletta, motorino
Intervento educativo sui pericoli del fumo e dell’uso
di sostanze tossiche
Informazioni per sessualità “sicura”
Valutazione rachide |
SCHEDA DI DIMISSIONE DEL
PEDIATRA E DI PRESA IN CARICO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE |
* (*) Bilancio di salute da concordare nell’ambito
del Comitato Regionale per la Pediatria di libera scelta come da
nota a verbale n° 3.
PROGETTO CURE PRIMARIE Il progetto Cure Primarie
contiene una serie di interventi finalizzati a coinvolgere maggiormente
il pediatra di famiglia nel processo di miglioramento della qualità
assistenziale e dell’efficacia dei servizi erogati, superando
il principio della offerta di singole prestazioni e in un’ottica
di corretto utilizzo delle risorse.
Esso prevede un completamento dei compiti previsti dall’A.C.N
che si esprime attraverso l’adesione del pediatra a percorsi
assistenziali strutturati, condivisi ed integrati che agiscano positivamente
sulle attuali criticità organizzative nell’ambito di:
- l’appropriatezza prescrittiva;
- la continuità assistenziale, gli accessi impropri al pronto
soccorso ed i ricoveri impropri;
- l’assistenza coordinata al cronico ed il sostegno ai
bambini in condizioni di rischio o disagio sociale.
e che permettano:
- una riduzione degli accessi al pronto soccorso e dei ricoveri
impropri;
- il miglioramento continuo della qualità delle prestazioni con
contestuale razionalizzazione della spesa farmaceutica e del ricorso
al 2° livello specialistico;
- una gestione integrata delle patologie croniche:
- una migliore comunicazione tra i PLS, i servizi distrettuali
ed i presidi ospedalieri.
Il livello di elevata protezione è particolarmente opportuno,
sebbene non in maniera esclusiva, per il bambino:
a) affetto da patologia cronica disabilitante (ad esempio
asma persistente, epilessia, diabete infantile, nefropatie, mucoviscidosi);
b) in stato di terminalità neoplastica;
c) dimesso dai centri di cure intensive neonatali;
d) lungamente allettato, soprattutto dopo ricoveri ospedalieri
di particolare impegno (interventi chirurgici, scompensi funzionali);
e) con rischio sanitario o problemi fisici derivanti da uno stato
di disagio sociale;
f) bambino affetto da patologia acuta invalidante.
Il progetto Cure Primarie si articola in tre moduli:
1. La definizione e l’applicazione di percorsi diagnostico
terapeutici condivisi finalizzati alla cura di patologie di particolare
frequenza o rilevanza di Sanità Pubblica in età pediatrica;
2. Il miglioramento della copertura assistenziale diurna
feriale, soprattutto attraverso lo sviluppo ed il potenziamento
delle forme associative e della copertura assistenziale prefestiva
e festiva.
3. La partecipazione alla U.O.D. per minori e la collaborazione
nei progetti di ADI.
Le forme associative che partecipano ai progetti di cui ai punti
1, 2 e 3 sono escluse dal vincolo delle percentuali di cui all’art.41,
A3, punti 4, 6, 7 e 8 (e successive modificazioni) dell’A.C.N.
ex D.P.R. n.272/2000, e della D.G.R. n.828 del 6 aprile 2001. Per
tali forme associative e nei casi su menzionati, le indennità ed
i compensi previsti ai punti 4, 6, 7 e 8 (e successive modificazioni:
D.P.R. 20 agosto 2001, n.382) della lettera A3 dell’art.41,
sono rideterminati come segue:
- indennità di collaborazione informatica, lire 200.000;
- indennità di collaboratore di studio professionale, lire 12.000;
- compenso per la pediatria in associazione, lire 7.000;
- compenso per la pediatria di gruppo, lire 10.000 (più 42% sul
valore di riferimento).
1° modulo:
Percorsi diagnostico-terapeutici condivisi
Lo scopo generale del progetto è di migliorare la qualità dell’assistenza
pediatrica primaria e l’appropriatezza prescrittiva, garantendo:
1. L’adesione a comportamenti diagnostico prescrittivi
basati sulla evidenza scientifica;
2. la praticità, la validità scientifica e la accettabilità sociale
dei metodi;
3. l’utilizzo di risorse diagnostiche appropriate.
Gli obiettivi specifici del programma sono i seguenti:
1. incentivare la formulazione e la realizzazione, da parte
di gruppi di PLS, di progetti per il miglioramento della qualità
dell’assistenza, finalizzati da un lato alla definizione di
linee guida condivise e di percorsi diagnostico terapeutici efficaci
ed appropriati, dall’altro al rispetto di tetti di spesa programmati;
2.allargare il campo di responsabilità del PLS alla diagnosi
ed al trattamento di condizioni morbose, acute e croniche, che sono
state trasferite impropriamente all’ospedale favorendo
la presa in carico globale del paziente con rafforzamento
del rapporto di fiducia famiglia/pediatra/bambino;
3. razionalizzare gli accessi alla medicina specialistica (II
Livello) con conseguente contenimento della spesa e riduzione dei
tempi di attesa;
4. ridurre i ricoveri per patologie acute gestibili direttamente
dal pediatra di famiglia;
5. migliorare l’appropriatezza prescrittiva, permettendo
al PLS di usufruire di maggiori supporti per lo svolgimento delle
cure primarie, in particolare di diagnostica ambulatoriale.
Le patologie oggetto di formulazione delle linee guida e dei
percorsi diagnostico terapeutici sono le seguenti:
- l’iperpiressia nel lattante
- l’otite media acuta
- la faringotonsillite
- la broncopolmonite
- l’infezione delle vie urinarie
- l’asma bronchiale e le allergie.
Per ciascuno dei sopraccitati temi viene costituito un Gruppo
di Studio Regionale, composto da pediatri di famiglia esperti in
materia designati dalle OO.SS firmatarie del presente Accordo e
da medici dei distretti, con il compito di:
1. operare una revisione sistematica della letteratura scientifica;
2. definire le linee guida;
3. monitorare l’andamento dei progetti avviati dalle
Aziende.
Al progetto possono partecipare tutti i pediatri di famiglia
operanti nel territorio dell’ULSS.
L’Azienda chiede ai pediatri operanti nel proprio territorio
l’adesione e la partecipazione.
Il pediatra che aderisce al modulo comunica la propria decisione
all’Azienda.
I progetti vengono definiti e attuati dall’Azienda con
la collaborazione delle seguenti strutture: Comitato Tecnico Scientifico
e Gruppi Collaborativi Aziendali, qui sotto descritte.
A livello aziendale, per ogni linea guida prevista, viene costituito
un team definito Gruppo Collaborativo Aziendale, composto da PLS
singoli o in forma associata. Ogni Gruppo esprime un referente con
funzioni di coordinamento e riferimento.
Per particolari condizioni oro geografiche è possibile la costituzione
di Gruppi appartenenti a distretti di diverse Aziende.
I referenti dei Gruppi costituiscono il Comitato Tecnico Scientifico
( C.T.S. ).
Il C.T.S. ha il compito di individuare i momenti formativi, le
metodologie di lavoro dei Gruppi e i calendari di lavoro; nonché,
le modalità, gli strumenti e gli indicatori idonei alla verifica
dei risultati ottenuti.
I Gruppi Collaborativi Aziendali partecipano, con i Direttori
di Distretto, nell’ambito dei Programmi delle attività territoriali
dell’Azienda, all’attuazione delle seguenti attività:
1. esame delle linee guida elaborate dal Gruppo di Studio Regionale
e definizione del percorso diagnostico terapeutico “ideale”
realizzabile a livello locale;
2. analisi dei percorsi diagnostico terapeutici attuali,
attraverso i dati forniti dall’ULSS ed anche tramite la raccolta
ed elaborazione dei dati forniti dai partecipanti ai Gruppi;
3. definizione degli obiettivi di miglioramento e degli
indicatori di risultato;
4. verifica dei risultati conseguiti tramite la misura degli
indicatori;
5. applicazione del percorso diagnostico terapeutico ideale
nella pratica clinica.
I PLS aderenti all’iniziativa si impegnano a partecipare
alle riunioni dei Gruppi e agli incontri di formazione previsti
dal C.T.S.
Le Aziende attivano il primo modulo “ percorsi diagnostico
terapeutici condivisi”. I PLS che vi aderiscono e vi partecipano,
applicano le linee guida ed i relativi percorsi diagnostico terapeutici
per due delle sei patologie previste dall’Accordo regionale,
individuate con il progetto aziendale. Per questi compiti e le relative
attività richieste ai pediatri di libera scelta viene corrisposto
un compenso forfetario annuo di £. 6.000 per assistito in carico
e viene riconosciuta la possibilità di effettuare le prestazioni
aggiuntive diagnostiche, coerenti con le linee guida, contenute
nel nomenclatore di cui alla lettera C dell’allegato B del
DPR n° 272/2000 e riportate nell’allegato 2 dell’Accordo
regionale, per tutte le sei patologie sopra richiamate. Per l’anno
2002 il progetto si può estendere al 50% degli assistiti complessivamente
in carico ai pediatri di ciascuna Azienda.
I criteri di partecipazione dei PLS sono definiti dal Comitato
aziendale. Dal 2003 il progetto entrerà a regime.
Ai pediatri che partecipano al Gruppo di Studio Regionale, al
C.T.S. e ai Gruppi Collaborativi Aziendali è riconosciuto un compenso
forfetario orario di lire 50.000 in analogia con quanto previsto
per l’attività epidemiologica e di verifica della qualità
di cui al punto 19 del presente accordo, a carico dell’Azienda
di appartenenza.
E’ prevista l’attivazione del servizio di continuità
assistenziale anticipata alle ore 8,00 per i partecipanti ai Gruppi
Collaborativi Aziendali qualora le riunioni si svolgano in giornata
prefestiva.
2° modulo:
Continuità assistenziale diurna
Lo scopo generale del programma è quello di promuovere una maggiore
disponibilità e possibilità di contatto delle famiglie con un pediatra
di famiglia, per necessità non differibili.
La continuità va comunque ricercata prima di tutto attraverso
la costruzione del rapporto di fiducia tra il pediatra e la famiglia
e l’informazione sul corretto uso dei servizi di primo e di
secondo livello, informazione che il pediatra fornisce attivamente
nell’ambito del progetto Salute Infanzia.
Gli obiettivi specifici che il pediatra di famiglia può perseguire
sono i seguenti:
- gestire globalmente l’assistenza pediatrica primaria,
ponendosi da filtro per il passaggio a livelli assistenziali successivi
anche attraverso l’utilizzo di strumenti di comunicazione
più adeguati;
- fornire un servizio di primo livello, qualificato e facilmente
identificabile, per i bisogni delle famiglie, agendo da filtro attivo
al pronto soccorso, così come fortemente richiamato nei vigenti
Piano Sanitario Nazionale e Progetto Obiettivo Materno Infantile;
- favorire lo sviluppo e la messa a regime di un sistema informativo
in grado di monitorare i percorsi dei pazienti e di fornire gli
strumenti utili per valutare la qualità del servizio erogato.
Per l’attuazione dei progetti finalizzati alla copertura
assistenziale diurna di seguito indicati, ai pediatri di famiglia
che aderiscono al progetto viene riconosciuto un compenso definito
a livello aziendale.
- 1° livello: disponibilità del pediatra all’utilizzo
in fasce orarie concordate del mezzo telefonico per il contatto
con i propri pazienti e con tempi predefiniti per la risposta;
- 2° livello: disponibilità del pediatra ad erogare le prestazioni
non differibili secondo le modalità espresse nell’Accordo
regionale di attuazione del DPR n.613/96.
La Regione, entro 90 giorni dall’entrata in vigore del
presente accordo, costituisce ed attiva un Comitato Tecnico Scientifico
composto da esperti di parte pubblica e da pediatri di famiglia,
proposti dalle OO.SS. maggiormente rappresentative a livello regionale,
con il compito di prendere atto dei progetti di continuità assistenziale
diurna prefestiva e festiva già avviati e di esprimere parere per
gli indirizzi regionali in materia ed i conseguenti finanziamenti,
al fine di proporre alle Aziende analoghe iniziative che dovranno
attivare conformemente agli indirizzi regionali.. Ai pediatri che
partecipano al Comitato è riconosciuto un compenso forfetario orario
di lire 50.000 in analogia con quanto previsto per l’attività
epidemiologica e di verifica della qualità di cui al punto 19 del
presente Accordo, a carico dell’Azienda di appartenenza.
3° modulo:
La partecipazione alla U.O.D. per minori e la collaborazione
nei progetti di ADI.
Per la definizione dell’ADI pediatrica si rinvia a quanto
precisato in merito nell’Accordo regionale per la Medicina
Convenzionata del 1997.
Ciò premesso, per i bambini che necessitano di elevati livelli
di protezione sanitaria e per i casi socio sanitari complessi descritti
nella premessa, l’assistenza è fornita secondo obiettivi di
salute e un progetto condivisi nella Unità di Valutazione Multidimensionale
Distrettuale (UVMD), ex Unità Operativa Distrettuale (UOD), e può
essere erogata presso il domicilio del bambino, nello studio del
pediatra e nei suoi abituali ambienti di vita (scuola, ambienti
di socializzazione) oppure in altri servizi sociali e sanitari,
secondo quanto definito tra il pediatra di famiglia e la UVMD.
I pediatri, singoli o associati, che aderiscono al presente accordo,
si impegnano a partecipare alle attività della UVMD apportando il
loro qualificato contributo per la tutela del minore. In questo
ambito il pediatra di famiglia può essere chiamato a svolgere anche
prestazioni non a carattere squisitamente clinico, ma di altra natura,
come educativa o informativa, che possono favorire un maggior grado
di autonomia del bambino.
Si indicano, a titolo esemplificativo:
- interventi di informazione ed addestramento del personale scolastico
e di sostegno per bambini con patologia cronica disabilitante o
legati a condizioni di particolare difficoltà sociale;
- assistenza domiciliare integrata (ADIMED) per bambini
neoplastici terminali, allettati o dimessi dai centri di cure intensive;
- comunicazione con il servizio di guardia medica per assicurare
la continuità assistenziale a bambini in assistenza domiciliare.
Come previsto dagli indirizzi regionali, tenuto conto della peculiarità
e complessità dell’assistenza al minore, ogni intervento del
pediatra dovrà essere definito nell’ambito di un progetto
assistenziale prodotto secondo una valutazione multidimensionale,
con il concorso di più apporti disciplinari, come previsto nel funzionamento
dell’UVMD (già UOD) e ribadito in particolare per l’ADI.
Le prestazioni previste dal presente modulo sono retribuite con
i compensi definiti dall’Azienda con le OO.SS maggiormente
rappresentative a livello aziendale. Tali compensi saranno stabiliti
tenendo conto delle peculiarità e complessità dell’assistenza
al minore oltre che della componente specialistica delle prestazioni.
Allegato 2. (*)
| 1) Esecuzione
nei casi a clinica dubbia di test rapido per la rilevazione
dello streptococcus pyogenes in faringe |
| 2) Esecuzione nei bambini
altamente febbrili e con scarsi o dubbi segni di localizzazione
infettiva di test rapido per la determinazione della Proteina
C reattiva |
| 3) Esecuzione stick urine
per la determinazione di 10 parametri |
| 4) Esecuzione nei bambini
con sospetta patologia allergica di Prick test per la determinazione
degli allergeni alimentari e/o Inalanti |
| 5) Esecuzione di Spirometria
semplice in bambini con asma persistente o ricorrente o altre
patologie respiratorie |
| 6) Esecuzione di Impedenziometria |
| 7) Esecuzione di Otoscopia
pneumatica o reflettometria acustica |
| 8) Esecuzione di Podoscopia |
| 9) Esecuzione di Scoliometria |
| 10) Esecuzione di Elettrocardiogramma |
| 11) Esecuzione di Micro
VES |
| 12) Esecuzione di Conta
Leucocitaria (con microscopio e cameradi Burker) |
| 13) Esame Microscopico
delle Urine (con microscopio e cameradi Burker) |
| 14) Esecuzione di Glicemia |
| 15) Esecuzione di Glicosuria |
| 16) Esecuzione di Prelievo
di Sangue Capillare |
| 17) Esecuzione di Prelievo
di Sangue Venoso |
| 18) Esecuzione di prelievo
microbiologico |
| 19) Test alla luce di
Wood |
| 20) Riflesso rosso |
| 21) Test per l’identificazione
dell’ambliopia: (Stereo testCover test) |
| 22) Test per la valutazione
dell’acuità visiva ( tavola ottotipica ) |
| 23) Boel Test |
| 24) Atto vaccinale |
| 25) Ossimetria |
| 26) refrattometria ottica
per la ricerca dei difetti refrattivi |
(*) Prestazioni di tipo diagnostico comprese nel progetto, le
cui tariffe verranno determinate da un apposito gruppo di lavoro
regionale i cui componenti saranno indicati dal Comitato regionale,
nella prima riunione immediatamente successiva alla pubblicazione
nel B.U.R. del presente Accordo. Nel frattempo si applicano le tariffe
dell’A.C.N e del tariffario regionale.
NOTE A VERBALE DELLA FIMP
Nota a verbale n° 1
“Le parti concordano di impegnare il Comitato Regionale ad
elaborare, entro 90 gg. dalla pubblicazione nel BUR del presente
Accordo, una disposizione per l’uniforme applicazione dell’art.19
dell’A.C.N. 272/00, nonché dell’art.41 dell’ACN
272/00 sul pagamento del compenso aggiuntivo.”
Nota a verbale n° 2
“La FIMP propone la costituzione di una “ cabina di
regia” per l’applicazione e la verifica degli istituti
previsti dal nuovo Accordo regionale per la Medicina Convenzionata.
Tale organismo dovrebbe comprendere i rappresentanti della Regione,
delle Aziende e delle categorie interessate, questi ultimi indicati
dal Comitato Regionale per la Pediatria di Libera Scelta.”
PARTE QUARTA
DISPOSIZIONI PER L’ATTUAZIONE DELL’A.C.N. RESO ESECUTIVO
CON D.P.R. N.271 DEL 28 LUGLIO 2000, PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI
CON I MEDICI SPECIALISTI AMBULATORIALI INTERNI
1. Flessibilità operativa, riorganizzazione degli
orari e mobilità. (art.4, c.6)
Al fine di dare attuazione al disposto del comma 6 dell’art.4
del D.P.R. n.271/2000, si stabilisce quanto segue.
Fermo restando quanto previsto dal comma 5 dell’art.4, la
mobilità può essere attuata applicando i seguenti
criteri:
• anzianità complessiva di incarico di medico specialista
ambulatoriale interno;
• anzianità di incarico di medico specialista ambulatoriale
interno presso l’Azienda ULSS;
• numero di ore di incarico;
• situazione familiare;
• residenza anagrafica;
• particolari capacità professionali.
Sono, comunque, escluse le zone disagiatissime di cui all’art.34.
2. Responsabile di branca. (art.16, c.13)
L’art.16, comma 13, ultimo periodo, dell’Accordo collettivo
nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici specialisti
ambulatoriali interni, reso esecutivo con D.P.R. n.271 del 28 luglio
2000, stabilisce che:
“Le funzioni ed i compiti del responsabile di branca sono
individuati mediante accordi regionali con le organizzazioni sindacali
di cui all’art.20, comma 11, prevedendo anche appositi compensi”.
Ciò premesso, si dispone quanto segue.
1. INDIVIDUAZIONE
1.1. L’ambito di riferimento per l’individuazione del
responsabile di branca è variabile in relazione alla situazione
organizzativa complessiva dell’Azienda e alla dimensione della
stessa.
1.2. Per rispondere adeguatamente alle esigenze dipendenti dall’assetto
aziendale, in ciascuna Azienda viene definito con le Organizzazioni
sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale, il livello
di individuazione del responsabile di branca, che può essere
diversamente articolato all’interno della stessa Azienda,
cioè:
n il presidio sanitario, purché i requisiti sussistano a
livello di presidio;
n il distretto, purché i requisiti siano presenti a livello
distrettuale;
n l’azienda, qualora i requisiti sussistano in relazione all’ambito
territoriale complessivo dell’Azienda.
1.3. Sono requisiti per l’individuazione del responsabile
di branca:
n la presenza di più di un sanitario convenzionato addetto
alla stessa branca, ad esclusione delle branche indicate al punto
seguente;
n la presenza di almeno tre sanitari per le branche di radiologia,
analisi cliniche e fisiokinesiterapia.
n la funzione di direttore tecnico responsabile di laboratorio.
1.4. Con riferimento agli ambiti individuati con i criteri su esposti,
il Responsabile del presidio sanitario, il Direttore del distretto
e il Direttore generale, secondo le rispettive competenze, indicono
entro 30 giorni dalla pubblicazione nel B.U.R del presente Accordo
regionale la “Conferenza di branca” per l’individuazione,
da parte degli specialisti ambulatoriali interni, del responsabile
di branca.
1.5. Alla conferenza partecipano di diritto gli specialisti ambulatoriali
interni della branca operanti nell’ambito precedentemente
definito.
1.6. Il responsabile della branca di patologia è individuato
a maggioranza dagli specialisti presenti operanti nella branca.
In caso di parità prevale lo specialista con maggiore orario
d’incarico a tempo indeterminato o maggiore anzianità
d’incarico.
1.7. Previo assenso dell’interessato, il responsabile di branca
è individuato a maggioranza dagli specialisti presenti operanti
nella branca. In caso di parità prevale lo specialista con
maggiore orario d’incarico a tempo indeterminato e a parità
di numero di ore il più anziano.
1.8. Della conferenza è redatto apposito verbale, sottoscritto
dal soggetto che l’ha indetta e dagli specialisti convenzionati
presenti.
1.9. Ai fini della formalizzazione della posizione del responsabile
di branca per gli effetti previsti dall’A.C.N. e dal presente
Accordo regionale, il verbale è recepito con provvedimento
del Direttore generale dell’Azienda.
1.10. Qualora il suddetto termine di 30 giorni dalla data di pubblicazione
nel B.U.R. del presente Accordo regionale sia trascorso senza che
la Conferenza di branca sia stata indetta, le Organizzazioni sindacali
maggiormente rappresentative a livello aziendale ai sensi dell’art.20,
comma 12, dell’A.C.N., sentiti gli specialisti interessati
e ottenuto il consenso dagli specialisti indicati quali responsabili
di ciascuna branca, formulano una proposta complessiva per la loro
individuazione, tenendo conto dei requisiti necessari previsti ai
punti 1.2 e 1.3.
1.11. L’Azienda convoca entro 15 giorni dal ricevimento della
proposta sindacale le “Conferenze di branca”, con l’intervento
delle Organizzazioni sindacali proponenti, per l’espletamento
delle formalità già descritte al punto 1.4.
1.12. Nel caso in cui l’Azienda non dia attuazione a quanto
sopra, il Direttore generale comunica alle Organizzazioni sindacali
le proprie osservazioni in merito; le Organizzazioni sindacali,
tenuto conto delle osservazioni del Direttore generale, ripresentano
la proposta di cui al punto 1.10. Nell’eventualità
di ulteriori rilievi aziendali, la questione viene sottoposta al
Comitato consultivo regionale ex art.12, e la relativa decisione
viene comunicata alle parti interessate per i successivi adempimenti.
1.13. Le funzioni, i compiti ed i compensi spettanti al responsabile
di branca decorrono dalla data di notifica del provvedimento del
Direttore generale di cui al punto 1.9 allo specialista interessato.
1.14. L’incarico di responsabile di branca ha durata annuale
ed è tacitamente rinnovabile. In qualsiasi momento un terzo
degli specialisti aventi titolo può avanzare richiesta scritta,
al responsabile aziendale di cui al punto 1.4. affinché indica
la conferenza di branca per l’individuazione del nuovo responsabile.
1.15. Lo specialista può dare le dimissioni dall’incarico
di responsabile di branca in qualsiasi momento, con un preavviso
di 20 giorni, mediante lettera raccomandata diretta al Direttore
generale e, per conoscenza, al responsabile dell’attività
specialistica nel cui ambito svolge il proprio servizio.
2. FUNZIONI E COMPITI
2.1 Il responsabile di branca svolge le funzioni di referente tecnico
per la specialità nei confronti del Direttore del distretto
o degli altri sanitari responsabili delle attività specialistiche
ambulatoriali erogate nei presidi ove operano specialisti convenzionati.
2.2 Ferma restando l’autonomia professionale dei singoli specialisti,
al responsabile di branca possono essere assegnati dai competenti
dirigenti sanitari dell’Azienda compiti organizzativi di indirizzo
o di monitoraggio delle attività specialistiche territoriali
relative alla branca stessa.
2.3 Il responsabile di branca può essere sentito dall’Ufficio
di coordinamento delle attività distrettuali per le problematiche
concernenti la relativa specialità, compresi gli aspetti
erogativi delle prestazioni.
2.4 Lo specialista convenzionato membro di diritto dell’Ufficio
di coordinamento delle attività distrettuali cura un costante
rapporto con i responsabili di branca al fine di assicurare all’Ufficio
stesso una corretta informazione sull’andamento erogativo
delle specialità assicurate a livello territoriale e sulla
sussistenza di eventuali problematiche assistenziali.
2.5 In particolare il responsabile di branca collabora, mediante
proposte e pareri, con la dirigenza medica responsabile del servizio
presso il quale opera (distretto, poliambulatorio, altra struttura
aziendale) al fine di migliorare e ottimizzare il servizio
3. COMPENSI
3.1 Al responsabile di branca è corrisposto, per lo svolgimento
dei compiti previsti dal presente Accordo regionale, un incremento
dei compensi spettanti e dei relativi incrementi periodici di anzianità
pari al 10%.
3.2 L’Azienda ULSS definisce con ciascun coordinatore di branca,
individuandolo all’interno dell’orario settimanale,
il numero di ore da dedicare esclusivamente al coordinamento. Qualora
si renda necessario anche un orario aggiuntivo per il coordinamento,
gli orari di tale attività sono considerati come attività
di servizio agli effetti economici di cui all’art.30 (commi
1, 2, 6 e 7), all’art.31 e all’art.35.
3. Programmi e progetti finalizzati. (art.17)
Qualora la programmazione aziendale preveda lo svolgimento di progetti
e programmi finalizzati, concernenti anche l’attività
specialistica distrettuale, le disposizioni dell’art.17 sono
integrate con quanto stabilito dal presente Accordo.
Si indicano, qui di seguito, alcune aree di intervento da attuare
in collaborazione con i MMG, secondo modalità da definire
in sede aziendale:
• individuazione, in accordo con i MMG, di percorsi preferenziali
clinico-assistenziali per pazienti multiproblematici, assicurando
nello stesso accesso al poliambulatorio la consulenza plurispecialistica.
Tale modalità permette di ridurre le liste di attesa e di
diminuire i disagi del paziente derivanti da più accessi.
• Partecipazione dello specialista ambulatoriale interno all’attivazione
dell’ADIMED sia nella unità valutativa multidimensionale
distrettuale (U.V.M.D.) sia nell’assistenza domiciliare integrata.
• Consulenza specialistica presso le RSA quando richiesta
dal MMG.
• Partecipazione dello specialista ambulatoriale interno agli
screening individuati dai programmi regionali e aziendali ai fini
del miglioramento della qualità della vita e dello stato
generale di salute della popolazione.
Inoltre, progetti finalizzati ad evadere le richieste di prestazioni
a carattere di urgenza differibile con modalità da concordare
a livello di distretto nell’ambito dell’Ufficio di coordinamento
delle attività distrettuali.
Oltre a quanto appena precisato, le Aziende ULSS coinvolgono, secondo
quanto previsto dal presente Accordo regionale, gli specialisti
ambulatoriali nei progetti-obiettivo aziendali che prevedono la
partecipazione del personale medico convenzionato (MMG e PLS) e
dipendente ai sensi del comma 4 dell’art.17 dell’A.C.N.
Gli incentivi economici corrisposti allo specialista ambulatoriale
interno per l’adesione e partecipazione agli interventi di
cui sopra, sono individuati dai programmi e progetti finalizzati
e derivano dal “Fondo aziendale per l’assistenza specialistica
ambulatoriale interna”, costituito con risorse certe e definite
che non possono essere inferiori al compenso orario forfetario di
lire 4.500 per le ore d’incarico, e con risorse derivanti
dai processi conseguenti alla razionalizzazione del Sistema socio
sanitario regionale.
Le Aziende devono comunicare preventivamente alle Organizzazioni
sindacali maggiormente rappresentative a livello aziendale i progetti
ed i programmi finalizzati previsti dal presente accordo regionale
e dall’art.17 del D.P.R. n.271/2000.
4. Formazione continua. (art.19)
In attesa di dare attuazione alle disposizioni dell’art.16
– bis del decreto legislativo n.229/99, si confermano i compiti
assegnati alla “Commissione aggiornamento obbligatorio e facoltativo
– Formazione permanente” istituita con DGR. n.4550 del
16 dicembre 1997, e il modello organizzativo denominato “Sistema
Organizzato di Formazione” di cui alla DGR. n.2632 del 27
luglio 1999, estendendo anche alla Formazione continua dei medici
specialisti ambulatoriali interni la competenza della predetta Commissione
regionale la cui composizione viene, pertanto, integrata da due
medici specialisti ambulatoriali interni designati dal Comitato
consultivo regionale ex art.12 dell’A.C.N.
La formazione continua è prevista anche per lo specialista
ambulatoriale interno con incarico a tempo determinato conferito
in conformità al Protocollo Aggiuntivo – Allegato N.1
al D.P.R. n.271/2000.
5. Indennità di disagiatissima sede. (art.34, c.1)
Le zone disagiatissime, comprese le piccole isole, vengono individuate
dalle Aziende previo parere del Comitato consultivo zonale ex art.11
dell’A.C.N.
Le zone così individuate dalle Aziende sono dichiarate disagiatissime
dalla Regione.
Le zone disagiatissime vengono individuate sulla base di una valutazione
complessiva fondata sui seguenti criteri:
· alto rapporto superficie del territorio/popolazione (popolazione
sparsa, spopolamento);
· condizioni di viabilità e percorribilità
delle strade o delle comunicazioni lagunari (caratteristiche morfologiche
del territorio con una secolare marginalizzazione dell’area)
e presenza di strutture ospedaliere;
· condizioni oro-geografiche e ambientali.
Per lo svolgimento di attività nelle zone individuate come
disagiatissime, comprese le piccole isole, spetta, ai sensi del
1° comma dell’art.34 dell’A.C.N., ai medici specialisti
ambulatoriali interni un emolumento forfetario aggiuntivo orario
pari al 30% della misura del compenso forfetario orario di cui agli
artt.30, 31 e 32 del D.P.R. n.271/2000.
6. Dichiarazione a verbale n.2
Per la partecipazione alle riunioni dei Comitati e delle Commissioni
di cui agli articoli 11, 12 e 14 ai componenti di parte pubblica
ed al segretario spettano, se non in contrasto con le norme vigenti
per l’ente di appartenenza, il compenso forfetario onnicomprensivo
di lire 100.000 lorde, a carico dell’Azienda sede del Comitato
consultivo zonale. Tale compenso, nella misura di lire 300.000,
spetta anche ai rappresentanti dei medici specialisti ambulatoriali
interni per la partecipazione, non in orario di servizio, alle riunioni
dei predetti organismi.
Per la partecipazione alle suddette riunioni, non in orario di servizio,
in località diversa da quella di residenza, le Aziende devono
assicurare i rappresentanti dei medici specialisti ambulatoriali
interni contro gli infortuni subiti per raggiungere o rientrare
dalle sedi dei predetti organismi.
Venezia, li…Dicembre 2001
LE PARTI FIRMATARIE:
ASSESSORE alle Politiche Sanitarie della Regione del Veneto:
F.I.M.M.G.:
S.N.A.M.I.:
FEDERAZIONE MEDICI:
INTESA SINDACALE:
F.I.M.P.:
F.N.A.M.- C.I.Pe.:
S.U.M.A.I.:
CISL MEDICI:
F.P. C.G.I.L. MEDICI:
U.M.U.S.:
CONF.S.A.L. MEDICI:
PRESIDENTE dell’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri
della Provincia di Venezia, che partecipa alla sottoscrizione del
presente Accordo regionale per gli aspetti di deontologia professionale |